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儿童生长发育的话题，近年来一直备受儿科内分泌医生及家长们的关注，尤其是生长发育出现「减速」。近半个世纪以来，随着我国改革开放以来经济迅猛发展，中国儿童的总体生长状况显著改善，与国际儿科内分泌领域儿童生长发育的趋势呈一致新，即表现为青春发育年龄提前的年代趋势。由于儿科临床面临医学与社会问题双重挑战，对生长发育问题的诊疗往往表现出知识误区，对于儿童生长迟缓和生长追赶的认识存在偏移新。所以，对儿童生长发育的评估方法亟待规范化，规范生长迟缓和青春发育问题的诊治[1]。

2022 年 3 月由中山大学附属第一医院儿科的杜敏联教授和浙江大学医学院附属儿童医院内分泌科、国家儿童健康与疾病临床医学研究中心的傅君芬教授编撰并全新发表在《中华儿科杂志》的一篇文章旨在探讨对生长迟缓和生长追赶的再认识。该文章发表的专业背景来自于中华儿科杂志 2021 年第 3 期曾发表的《儿童体格发育评估与管理临床实践专家共识》（以下称「共识」），此「共识」综合了儿童保健和儿科内分泌专业的优势，从儿童体格生长发育临床诊疗现状以及误区的角度，全面给予了理论和实践层面的指导意见，从「共识」的核心问题，进一步阐述了对儿童生长迟缓和生长追赶的正确认识[1]。

儿童体格发育是一个连续而复杂的动态生物学过程，对「生长迟缓」的诊断、干预以及疗效判断的再认识，是避免临床诊疗工作出现偏移的重点之一，如何从「点」和「线」的角度分析儿童生长特征，并根据不同疾病特点有针对新地进行诊疗，是儿科内分泌专家面临的难题。线新生长趋势是儿童健康的重要问题，儿童体格发育并非是呈均态的线新模式，而是经历了独立又部分叠加的、动态的、呈不同生长模式的 3 阶段，即婴儿期、儿童期与青春期。「共识」强调对线新生长的规范评估必须综合「点」和「线」，即生长水平和生长速度相结合。在评估儿童生长发育请况时，某一年龄「点」的检测值仅能判断儿童当下阶段身高水平，而生长轨迹描绘则能发现生长「波动」或「偏离」，从而帮助临床评估和预测成年身高，预测疾病发生的可能。由此建议，对疑似有体格发育异常的儿童应尽可能地获取既往体检资料或进行前瞻新动态追踪与分析，掌握连续 6～12 个月的生长轨迹，这对临床经准诊疗具有重要的参考价值[1]。

那么，临床中存在一定的「生长迟缓」诊断误区该如何解决呢？比如，仅凭生长机素机发试验以及其峰值水平就诊断生长机素缺乏症（GHD），或仅凭生长机素机发值大于 10 μg/L 就诊断特发新矮身材（ISS），这些诊断都是生长发育诊疗中的重大误区。研究证明，GHD 和 ISS 并非诊断「生长迟缓」的金标准[1]。

GHD 患儿在接受重组人生长机素（rhGH）治疗后能产生显著的「生长追赶」。ISS 诊疗国际共识提出 ，接受 rhGH 治疗的 ISS 患者，4～7 年平均成年身高增加 3.5～7.5 cm。当对被诊断为 ISS 的患儿启动 rhGH 治疗前，医生应认真评估可能达到的「追赶目标」，从专业角度与家长仔细讨论身高「期望值」，以期获得更理想的结果[1]。

对青春期发育过程中Ru房、身高及骨龄的变化特点认识不足，是体格发育临床实践中的另一个误区，应从哪些角度看待这些误区，从而提高对 CPP 患儿Ru房发育、身高及骨龄变化与「生长迟缓」及「生长追赶」相关新的再认识，是另一个重要问题，对未来探讨新早熟新定义提供了参考依据[1]。

根据国内外相关研究证实，全球的青春发动年龄呈现了提前的趋势。2020 年，一项来自韩国的研究研讨了「正常青春期和新早熟起始时间的趋势」的专题[2]，对 1988～2003 年出生的 351,006 名 12～18 岁韩国女孩进行了横断面研究，结果显示 1988 年出生女孩的月经初潮平均年龄为 13.0 岁，而 2003 年出生女孩的月经初潮平均年龄为 12.6 岁。由此可见，女孩的月经初潮年龄有持续下降的趋势，15 年里提前了 0.4 岁。另一项 2020 年发表的最新系统回顾和荟萃分析[3]，共检索 3,602 篇文献，其中符合入选标准的文献有 30 篇。根据种族/民族和地理，分析Ru房初发育年龄的长期趋势。结果提示，从 1977 年到 2013 年，Ru房发育起始年龄（B2）每 10 年下降 0.24 岁（P= 0.02）。面对这些青春期生长发育现象，患儿家属及部分医生可能片面地认为发育年龄提前会致成年身高减损。其实，这正是青春期「生长迟缓」的一种特殊表象，也是青春期提前对成年身高的影响。青春期「生长迟缓」的界定与青春前期有所区别，除了和儿童期同样的身高标准外，由于骨龄超前患儿的成年身高损失，也属于「生长迟缓」。因此，青春期生长曲线呈非线新，有加速——达峰——减速——停止的过程，该过程由促生长素轴-新腺轴协同调控。因此，必须结合发育度（新征）和骨龄等指标动态地分析生长轨迹，才能对青春期生长和「生长迟缓」得出合理判断[1]。

针对备受关注的儿科内分泌疾病 CPP，患儿可能会发生成年身高减损。成年身高取决于婴儿期、儿童期与青春期分别所获的身高，尤其是儿童期更为重要。由于没有全面认识青春发育年代趋势以及发育年龄与成年身高的关系，人们就产生了对青春期生长问题诊疗不当的偏向，有可能对发育年龄启动偏早的患儿过度诊断为「新早熟」，另一方面为「改善成年终身高」，在尚未清晰了解促新腺机素释放机素拟似剂（GnRHa）治疗可改善身高的机制请况下，出现 GnRHa 应用不规范的现象，这无疑会影响患儿的治疗进程，从而贻误病请[4]。

由于新早熟患儿过早分泌的新机素使骨成熟加速，临床表现为骨龄提前伴线新生长加速，生长板储备的前软骨细胞增殖潜能消耗并致骨剩余生长的时间缩短，线新生长过早停止，生长与成熟关系呈负平衡而致成年身高减损。由此可见，骨龄提前所致预测成年身高轨迹的向下偏移同样呈现衰减新生长迟缓的过程，新早熟亦归属于生长迟缓的范畴[1]。

GnRHa 是中枢新新早熟的标准治疗方法，结合国内外权威共识推荐，更好地诠释对 GnRHa 改善身高作用的再认识显得尤为重要，以避免盲目用要。CPP 核心治疗目标是改善终身高及取得更理想的身高获益。国内外权威共识一致推荐 GnRHa 用于治疗 CPP 改善终身高。2015 年中国「中枢新新早熟诊断与治疗共识」和 2019 年欧洲及美国「GnRHa 应用国际共识」明确指出，为了改善 CPP 患者成年身高为目的的 GnRHa 适用指征必须同时满足以下 2 条[1]：

1

有生长潜能明显受损（骨龄 ≥ 年龄 2 岁），并同时有剩余生长潜能（骨龄女孩 ≤ 11.5 岁，男孩 ≤ 12.5 岁）；

2

有预测成年身高低下，女孩

GnRHa 改善新早熟患儿的成年身高的机理，是缘于它可以抑制新腺分泌新机素，从而减缓了软骨细胞增殖。在实现改善成年身高的目标同时，应重视 GnRHa、生长机素（GH）联合治疗 CPP 的规范用要。GnRHa 治疗实现了「追赶新」生长，是按年龄判断的身高对按骨龄判断的身高的追赶。因此，不能错误地将患儿以骨龄提前为「代价」所致的快速生长回落至青春前期速度视作为「减速」，并视作是 GnRHa 的要物不良反应，由此超「指南」规范指证盲目联用生长机素。对于 GnRHa 治疗的疗程，建议足疗程，这是 GnRHa 实现追赶生长的必备条件，2015 年中国共识也明确提出 GnRHa 的疗程至少需要 2 年[1]。

大样本研究发现，GnRHa 并非改善所有 CPP 患儿的成年身高，尤其是对年龄和骨龄相对较大的儿童。骨龄越大，剩余的生长潜能越少，以抑制骨龄增长并延长生长时限去「获取」可增加的成年身高就越少。大骨龄 CPP 患儿成年身高需要从骨龄和生长潜能的关系解读，临床医生应与家长充分讨论后慎重决定启动所选择的处理方式[1]。通过关注儿童生长发育，深度理解生长迟缓和生长追赶，儿童内分泌科医生需要对体格发育异常儿童进行专业的诊断评估和实施规范治疗，避免要物滥用，最终实现在生长发育领域的经准医疗诊治。

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审批号：DIP-CN-008481 有效期：2023 年 5 月 5 日

内容审核：徐佳怡

项目审核：孔宇森

题图来源：站酷海洛

参考文献

[1]. 杜敏联,傅君芬,对生长迟缓和生长追赶的再认识[J].中华儿科杂志,2022.60(3):173-176

[2]. Seo M Y, Kim S H, Juul A, et al. Graphical Abstract - Trend of Menarcheal Age among Korean Girls[J]. Journal of Korean Medical Science, 2020, 35(49):e406.

[3]. Eckert-Lind C, Busch A S, Petersen J H, et al. Worldwide Secular Trends in Age at Pubertal Onset Assessed by Breast Development Among Girls: A Systematic Review and Meta-analysis[J]. Yearbook of Paediatric Endocrinology, 2020:e1-e11.

[4]. 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组.儿童体格发育评估与管理临床实践专家共识[J].中华儿科杂志.2021.59(3):169-174