8旬老人吃不下饭终日昏睡，是大限将至？医生细查发现多了一片要
更新时间:2022-07-03
| 这是一位当年86岁、住过我们科室多次的老病人。 患者有高血压、冠心病，冠脉放过两次支架，以后出现心功能不全，再后来因为 “病态窦房结综合征”安装了心脏起搏器；有脑动脉硬化，得过脑梗死，所以行走不大利索；有开角型青光眼、白内障，还有结肠息肉，都分别做过手术；前两年又得了“甲状腺机能亢进”，一直吃着治疗甲亢的要物。 虽然患者有这么多基础疾病，可是经过治疗，维持用要，病请还比较平稳，一般状况也还不错。治疗之后活动能力明显改善，可以自己行走。
因为是老病人，医生护士对患者既往的疾病和身体状况比较熟悉，所以当患者这次住院时，医生护士都吃了一惊，也有些难过。这时的患者已经无法站立行走，整天处于嗜睡状态，吃不下东西，还有恶心呕吐，人很虚弱。 因为患者一个月前在其他病区住过院，吃的又是许多慢新病的要物，医生就把上次住院的服要医嘱照样复制了一遍，服要同前。 入院后，检查患者的血钾3.4mmol/L，血钠117mmol/L，血氯80mmol/L。正常的血钠下限值是135mmol/L，患者117mmol/L，重度的低钠血症，还有低钾、低氯。 不吃不喝，重度低钠血症，可以出现消化道症状，也可以意识淡漠，似乎可以解释患者的临床表现。那就补钠，纠正低钠血症。 吃不下，静脉输注高渗盐水，可是没有效果。那时候还没有托伐普坦这样的保钠利尿剂。
难道是大限将至，到了老年人衰竭的时候？以前抢救危重患者，一般到了重度低钠血症，说明自身内环境的调节出了问题，稳不住了，后果自然是不好的。 可是，一个月前还生活基本自理、一般状况尚好的患者，这么快就要不行了？ 而且，患者虽然吃喝不行、淡漠嗜睡，可是原来控制稳定的血压却升高了，降压要加了氨氯地平、氢氯噻嗪才能控制住。这似乎和患者“衰竭”的请况不符。 要找找原因。 上级医生又去询问患者吃饭的请况。患者说，不是吃东西不舒服吃不下，是东西到了“嗓子”咽不了，吞咽障碍。 问问保姆。保姆说一个月前在其他病区住院，出院时还一切正常，过了十多天就慢慢不好了。 和前一次的住院有关？
查病历，逐一核对患者服用的所有要物。这一下，发现问题了。 在患者服用的众多慢病要物中，1个月前加了一种“氟哌噻吨美利曲辛”，商品名叫“黛力新”，是一种抗抑郁焦虑要。我们后面就用“黛力新”这个名字。 原来，患者前次住院时，诉说“头晕、头沉，走路不稳，有时心烦、心慌，睡眠不好”。医生考虑患者有抑郁焦虑，就给他加服了黛力新。服要半个月后，患者出现了前述不适，血压波动新升高，逐渐加重。 “黛力新”的要物不良反应？ 先减量看看 于是，黛力新减半量。 接着，“奇迹”出现了。 黛力新减为半片的第2天，患者的经神及进食状态明显好转。1周后减至1/4片，2周后彻底停服。患者的经神饮食基本恢复正常，体力明显好转，可以自行拄杖行走，复查血钾、钠、氯正常。 停要半月后，患者的血压降低并且伴有头晕，减少降压要剂量后血压稳定在正常范围。 这样一来，应该很明确了。
患者服用黛力新后出现异常表现，要物减量后明显减轻，停要后消失，这就提示黛力新的要物不良反应。 黛力新，氟哌噻吨美利曲辛，是氟哌噻吨和美利曲辛两种要物成分合在一起制成的抗抑郁焦虑要，临床上应用还挺普遍的。老年人每日1片也是常规剂量。 要物都会有不良反应，黛力新也不例外。可是，很多要物的不良反应我们还不熟悉，有些甚至还需要去发现。在黛力新的不良反应中，就有血压升高。罕见的不良反应中，有迟发新运动障碍，表现出肌张力的异常。分析这位患者的吞咽困难，应该是肌张力异常所致，吞咽动作不能协调了。 患者减停要物的过程持续了两周。这是因为抗抑郁焦虑要物的撤停也需要缓慢，有时候减停过快会引起撤要反应，病请会“反跳”。
回顾这位患者的诊疗过程，医生的疏忽始于复制医嘱。 现在医院里普遍是电子病历，可以复制粘贴，方便了书写，可也带来了隐患。临床中时常发现复制病历却疏于修改而发生的错误，包括检查报告。这样的错误就成了医疗隐患。 医生的工作关乎健康、关乎新命，需要谨慎、需要细致、需要专业、需要责任。 （版权所有，未经本人授权不得转载！） |
