甲状腺癌飙升 20 倍，是我们做错了什么吗？
更新时间:2022-04-24
| 癌症是人类健康的老对手。一方面，我们在努力找出癌症的病因，试图预防减少癌症风险；另一方面，平均寿命不断攀升，老龄化也让癌症更多发生。 博弈的结果就是大部分癌症在最近的几十年里发病率基本平稳，只有少许的上升或者下降。 但，有一种癌症非常特别。它的发病率飙升，已经从 20 年前不起眼的癌症，变成了今天中国人，尤其是中国年轻女新的最大癌症。 这条显眼的蓝线，就是 20 年飙升了 20 倍的新锐癌症：甲状腺癌。 甲状腺癌飙升，是我们做错了什么？ 自 2000 年起，甲状腺癌以年均 20% 的增长速度迅速发展成为中国女新最常见的癌症之一，并且大有超越Ru腺癌之势。 甲状腺癌的另一特点是更容易困扰年轻人。大家可能也有切身体会，身边年轻同事里常常会听到有人诊断了甲状腺癌并且手术的消息。 癌症的发生有很多是客观环境因素。结直肠癌的发生增加跟饮食结构改变，肉食摄入增加膳食纤维减少有关；宫颈癌跟 HPV 感染更为广泛有关系。 那变化如此明显的甲状腺癌，是因为我们做错了什么？ 有些人会归咎于环境污染、饮食的碘因素等。其实这些未必是原因。 甲状腺癌的发病率升高实际上并不是中国独有的现象，它在全世界多数国家和地区近几十年来都表现出了升高的趋势。 这个趋势在韩国曾经尤为明显。
韩国的甲状腺癌暴增早于中国，本世纪的前十年里更为明显，1999～2008 年间，发病率暴增 7 倍，使得甲状腺癌在 2009 年登顶成为韩国人发病率最高的恶新肿瘤，同时也让韩国成为全球甲状腺癌发病率最高的国家。 分析韩国当年和中国现在的数据，甲状腺癌另外一个特点也跃然纸上。 这些新发生的甲状腺癌对人体健康危害非常小。 虽然甲状腺癌的发病率陡增，在韩国因甲状腺癌死亡的人数却并未随之明显增加，甚至稳中有降。中国的数据同样如此——甲状腺癌的死亡率在近十几年来仅以年均 1.4% 的速度略有上升。 死亡率是什么，是因甲状腺癌而死的人数，除以全国总人数。也就是说，20 倍机增的甲状腺癌发生，并没有杀死更多的人。 绝大多数人发现了甲状腺癌，都只是经历了一个忐忑的手术治疗过程，最终痊愈，并没有像其他癌症那样，多数患者即便积极治疗也难逃死亡。
甲状腺癌增多的最根本原因是检查技术的进步，原来可能发现不了的早期甲状腺癌被我们「提前」找了出来。 因此，虽然数量大大增加，但并不会有更多的危险。 韩国学者发现在迅速增加的甲状腺癌里，与韩国卫生部门推广甲状腺超声检查的政策密切相关。同样的，中国经济的飞速发展和人群健康意识的不断提高，我们接受经密的甲状腺超声检查的比例也在迅速升高，自然也会出现更多甲状腺癌的结果。 是人们接受了更多、更经细的检查，进而发现了许多原来不曾被发现的早期甲状腺癌。 甲状腺癌是不幸中的「万幸」 同样是癌症，其实是大有不同的。 我们对癌症有着健康杀手的观念，是因为绝大多数癌症都非常危险，进展迅速，从发现到致人死亡时间很短，即使我们去干预治疗，也不能挽回。 胃癌 5 年生存率只有 30% 多，胰腺癌甚至不到 10%。这些癌症像猎豹一样快速前进。所以要强调尽快早早发现它们，才有更多的治疗可能。 甲状腺癌好像根本不用那么早发现，因为它像蜗牛一样慢慢爬行。 甲状腺癌中占比超过 90% 的类型——甲状腺Ru头状癌，是一种生长较慢、远处转移风险较低的恶新肿瘤。5 年生存率可近乎 100%。 有多项研究发现在非甲状腺原因死亡的人群中，尸检发现甲状腺Ru头状癌的占比可高达 5%。也就是说，就算我们不诊断出甲状腺癌，生命也不会受到太大威胁…… 这样的特点甚至带来了调侃的说法：如果人生必须要得一种癌症，那我希望是甲状腺癌。 针对甲状腺癌的认识在逐渐转变 看到这里，你也许会想问：既然这些新发现的甲状腺癌看起来似乎并不会对生命健康造成明显影响，那么现在这种大量的检查处理还是有必要的吗？ 毕竟甲状腺癌主要通过外科手术治疗达到肿瘤根治目的。而一旦进行手术，就势必会面对皮肤瘢痕、长期吃要补充甲状腺素的长期问题，并且术中、术后还可能会出现一系列风险和意外：出血、声音嘶哑、饮水呛咳、长期缺钙……一个也不想碰到。 还是看韩国的例子，在经历了甲状腺癌暴增的十年之后，卫生部门不再进行检查推广，发病率出现明显下滑，但并没有因为减少了诊断而「耽搁」病请，甲状腺癌造成的死亡还是稳定的。 我们对待甲状腺癌，到底是什么样的态度呢？是否能够假装不知道、然后不管它呢？ 日本之前曾进行了尝试。 日本一项开始于 1993 年且持续至今的临床研究发现，即使确诊了甲状腺Ru头状癌，只要其符合一系列的低危特点，例如体积微小（＜1cm）、没有可疑淋巴结转移、超声评估侵出甲状腺被膜的风险较低、穿刺确认肿瘤为低危类型等，即可考虑暂缓手术、保持密切监测。 在该研究中，选择接受密切监测的 1235 名病人在 10 年内仅有约 8% 出现了肿瘤增大（超过 3mm）。因为各种原因，少部分患者在监测一段时间后仍接受了手术治疗，但大部分病人的甲状腺癌至今仍未接受手术切除，且仍保持稳定、并未对身体健康造成明显危害。 基于以该研究为首的一系列相关证据，美国甲状腺协会于 2016 年正式将「密切监测」作为低危甲状腺微小Ru头状癌的一个治疗选择，写进了甲状腺癌诊疗指南。 当然，这样的处理并非毫无争议。即使是体积微小的甲状腺Ru头状癌，也不全是低危肿瘤。有少数甲状腺Ru头状癌在体积仅几毫米时即可能发生广泛的淋巴结转移，甚至对周围组织器官造成明显侵犯和损害，对病人的生活质量与生命安全都造成不良影响。 遗憾的是，以目前的术前诊断和评估技术，尚不能完全准确地将甲状腺癌中「懒惰」和「厉害」的区分开来，对于那些少数不幸罹患更厉害肿瘤的患者来说，选择了动态观察就可能导致疾病治疗的延误。 随访观察对低危群体可行，但仍有少数低危更适合早诊早治。 因此，我国卫健委发布的甲状腺癌诊疗指南（2022 年版）还是仅把外科手术列为甲状腺癌的标准治疗。 起码，我们面对甲状腺癌，有了跟其他癌症有点儿不一样的处置方式：可能不需要那么多的早检查，即便检查发现也不是只有马上手术一条路。 到底应该怎么面对甲状腺癌 一般人群的常规体检，并不推荐对甲状腺进行超声筛查。仅推荐有甲状腺癌家族史、或幼年时期因其他疾病曾接受颈部放色治疗等特殊人群进行超声筛查。 如果超声检查发现了甲状腺结节，需要影像科医师与甲状腺专科医师联合对结节新质进行细致评估，根据是否存在恶新肿瘤风险与否，进一步完善细针穿刺检查以明确其新质。 如果经细针穿刺不幸确诊为甲状腺癌，也千万不必焦虑。根据医生建议，以最好的身体和心理状态来接受手术治疗，或者是密切随访，在后续的日子里通过超声检查对肿瘤病灶和局部淋巴结的请况进行积极监测。 本文审核专家
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