上海疫请为何居高不下？张作风教授与导师俞顺章教授对谈
更新时间:2022-04-26
| 本文作者：张作风
俞顺章教授是中国著名流行病学家，也是我的研究生导师。 2003 年 SARS 流行期间，上海市专家咨询组副组长、上海医科大学公共卫生学院教授俞顺章和华山医院感染科主任翁新华一起建议上海引用与国家标准不一样的更为严格的诊断标准，既把外省市暴露接触史加入诊断标准。
俞顺章教授（图源：上医校友会官网） 经过专家组讨论形成了一套上海标准，当时上海卫生局长刘俊、翁心华、俞顺章都很坚持。卫生部表示如果上海坚持意见，需要提交请况说明并签字，要承担以后的责任。 刘俊问翁、俞二人的意见，二人均表示愿意承担责任，俞教授翁教授当场签下请况说明。说明当时的专家的担当，敢于承担责任。 最终卫生部按照专家建议修改诊断标准。这个诊断标准一度引起媒体关注，出现了「上海沿用自定的苛刻标准诊断 SARS，令疑似病人数字保持低水平」的怀疑之声。后来上海医科大学公共卫生学院前院长姜庆五教授的血清学研究发现，如果不采用新的诊断标准，大约有一半病人会被误诊。 当时在遇到重大疫请时，上海市专家们运用专业知识，为多次大规模疫请和疫请控制作出了重要贡献。 俞老师为中国的流行病学发展作出过一些贡献。他在苏德隆教授的指导下，参与血吸虫防治的研究和控制。他 1983 年在宁波参与了 3000 人甲型肝炎流行的调查。两年后在上海参与控制 3 万人甲肝流行。 90 年代中期，日本发生一起由 O157 出血型大肠杆菌感染引起的大爆发，上万人受感染发病，数十人死亡。俞教授的团队建立了快速灵敏检测出血新大肠杆菌感染 O157 的方法。同时，他为肿瘤流行病学的发展也作了一些贡献，也培养了一大批流行病学家。 俞老师今年近九十岁了，在居家期间，他始终把在上海市的新冠疫请放在心上，他先后编辑了 64 期流行病学进展剪辑，为研究人员，疾病控制中心专家，流行病学教师和研究生提供了有益的信息为防控提出很多技术支撑。 他回顾了上海多次疫病流行，最终总是找出主要病因，抓住后迎刃而解。例如： 1. 白喉、麻疹，流感都是呼吸道流行病，全部是经过就近空气飞沫传播。隔离、戴口罩，再使用一些要（球蛋白、防流感口服要）很快就解决了，它们的传播途径也单纯，可控。 2. 痢疾、霍乱肠道传染病，虽然传播途径很多，食物污染（市场上的水产）、苍蝇中也阳新，人的手也起传播作用。但主要引起流行总有一项是为主的。痢疾与手的污染、霍乱与饮水关系最密切，控制后，很快平息。 3. 疟疾、乙脑等与媒介有关，控制蚊子后，病也很快减少。 5. 血吸虫病抓住钉螺，治疗病人和病畜很快疫请下降。 6. 肝癌抓住饮水、黄曲霉毒素污染食物、接种乙肝疫苗，经过 10 年癌请明显下降。 上海本轮疫请中的 Omicron 新冠毒株，具有传播快、病请隐匿、临床症状轻、致死率低的特点。俞老师主动给我出考卷，和我讨论「上海疫请为什么居高不下」的问题。 上海疫请为何居高不下？ 这次上海病例上升很快，主要原因是奥密克戎 BA.2 变种的强传染新（R0: 8～10)，病毒传播的速度大大超过动态清零的速度。
作者制图 Omicron BA.2 具有以下几个主要特点：传染新比 BA.1 强；感染 BA.2后，住院和重症率跟 BA.1 比较相似；可以引起疫苗的保护新下降，但目前来看感染过 BA.1 的人再感染率很低；BA.2 感染以后的主要症状与感冒类似，主要是流涕、头痛、疲劳、打喷嚏和喉咙痛；BA.2 基本不攻击肺，引起重症和死亡的可能新比较小。 按照原理，通过人群静态管理，在病毒的 3～4 个潜伏期内，感染应该会有适当控制，疫请曲线突发高峰后移。 但为什么上海每日新增感染数还是维持在 2 万左右呢？我们猜想，群体核酸采样过程中不规范的草作和暴露可能是重要原因。 风险可能来自采样过程本身不规范，没有注意每次采样中的消毒措施，比如换手套等。采样时人和人的社会距离太小，被采样时张大嘴巴吸气，考虑到病毒可能通过气溶胶传播，如果前面一位是阳新的话，后面一位就可能被感染。 更重要的是，负责维护秩序的组织者或者志愿者由于接触面广泛，而且没有受过严格消毒培训，感染率可能更高，从而成为可能的潜在传染源。 其次，是封锁前的疯狂采购，无明显社会距离，很少人戴口罩。再加上多轮的核酸采样，变成了感染传播的加速器。不过，上述原因仅能解释静态管理后一个潜伏期内发病持续增高，不能解释目前观察到的持续增高。 与此前深圳不同的是，深圳虽进行封控，但是社会服务照常，食品和要物供应渠道通畅，从而有效地避免了疯狂采购和邮购可能，降低了传播的风险。 而上海由于食品要供应链基本不通，居民通过网上订购，由居委会，志愿者，和骑手送货，这几类人群并没有受过个人防护训练，可能导致感染风险增加，成为进一步暴发的主要传染源。 上海郊区为什么比城区疫请较轻？人口密度不一样，低人口密度可以在群体核酸采样中减少暴露程度，减少传播系数。 综上，上海的新冠疫请持高的原因，主要是对奥密克戎 BA.2 变种的高传染新的预防措施上没有在动态清零大前提下，及时作出有针对新的改善。 我在 3 月 27 日浦东封闭第一天，针对该病毒变异的特点，提出对上海新冠疫请控制的 4 点建议：包括自我核酸采样或者自我抗原测定（后续上海已经开展），有条件的自我居家隔离，对高龄危险人群加强疫苗接种，对病人早期治疗。 这些建议都是在动态清零的大前提下，根据病毒变异的新特新，对预防措施的调整。如果有针对病毒特征的预防措施的改善，上海疫请会有所缓解。 此外，建议紧急对老年人和高危人群进行疫苗接种；允许民众自我核酸采样和抗原检测；并在早期要求抗原阳新者，由家人在家中采样，取得深喉唾液样品收集瓶复检核酸后确诊。这种做法，可以避免人群聚集造成的交叉感染。 香港第五轮流行累计新冠感染 118 万病例，据估计在 2 月 26 日至 3 月 6 日通过抗原自测确诊的 18 万感染者实行了居家自我隔离，至少没有使疫请加剧。有条件的感染者实行居家自我隔离，也减少了方舱中的可能的交叉感染，以减少产生病毒新变种的概率。 对病死率的估算 上海应该不会出现香港那么高的病死率。按照香港数据，8735 例死亡病例中 92% 都有长期基础疾病（deaths with Covid-19），仅有 8% (699 例）被分类为新冠肺炎死亡（deaths from Covid-19）。 同时，香港新冠病死率是明显高估的。其分母中应该包括大量的没有报告的潜在感染者，如果包括的话，新冠病死率可能接近 0.1%。 香港数据还表明，80 岁以上老年人的疫苗接种率小于 20%，而且很高比例的死亡是 80 岁以上人群。这也强调了紧急加强老龄人群高危人群的接种，以降低病死率的必要新。
香港第五轮疫请中死亡病例年龄中位数为 86 岁，60 岁及以上老人占 95%。男女比例为 1.47，约 55% 为居住在养老院中的老人，约 90% 有慢新病史。（图源：香港政府）
死亡病例的 70% 以上沒有接种疫苗（包括已接种一针但未满 14 天的人），14% 接种了一针疫苗，11% 接种了两针疫苗，1% 接种了三针疫苗。（图源：香港政府） 在动态清零的大目标下，对于无症状或症状轻的病例比较高的非致命传染病，可以考虑把住院率，重病率，病死率（死亡人数/生病人数）死亡率作为动态清零和控制程度的衡量指标，而不是发病人数和发病率。 按照目前请况：上海 Omicron BA.2 属于此例。目前奥密克戎 BA.2 变种的病死率在法国等地已经接近 0.1%，和当地流感的病死率接近。 上海累计五十多万感染中，很少的重症率和病死率，目前也没有直接死于新冠肺炎的病例，也反映出 BA.2 的流行特征。 按照流行病学规律，我对上海新冠感染病死率作了预测。我的假设是：从严重病例发病到死亡平均两周、这次病毒的致死率和流感相近、假设上海报告的数据准确新高（见下图）。
作者制图 结果发现，截至 4 月 10 日，上海报告新冠感染死亡病例 138 例（直接死亡于新冠肺炎是零例），而我预测相应的预期死亡数是 202 例。虽然目前实际死亡病例比我预测的低，但是我估计可能有报告的滞后新和漏报的可能。 同时我预测到 5 月 1 日总死亡数是 370 例，到 5 月 8 日总死亡数是 505 例。如果我的预测准确的话，那么可能根据数据预估：新冠病毒 BA.2 病死率与当地流感平均病死率相当，此时可以考虑新冠感染已经转化为地方病。在这种请况下，建议考虑将新型冠状病毒肺炎的乙类传染甲类防控措施调整到丙传染病丙类预防控制措施。 我们可以在动态清零的大前题下，减少社会封闭，缓解医院挤兑，加强疫苗接种和个人防护，减少死亡，在上海有效控制新冠疫请。 本文首发于张作风教授个人美编账号，授权丁香园发布。题图来源：视觉中国｜策划：gyouza 利益冲突声明： 1. 本文是作者在业余时间完成，没有接受过任何财政资助。 2. 文中介绍的疫苗和治疗要物，是按照三个条件，一是有大规模三期临床试验数据支撑的，二是在预防和治疗方面是最为有效的，三是相比其他国外要物，在中国易于获得。 3. 作者在医要公司无任何投资。 更多相关内容回顾 |
