健哥说心脏有声版｜狭窄血管放了支架，为什么还会再狭窄？
更新时间:2022-05-21
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您好！我是刘健 今天是健哥说陪伴您的第609期 有些患者虽然心脏支架手术很成功，但几个月后又出现胸闷、胸痛等不适症状，检查以后发现，原来支架的部位发生了再狭窄。患者很疑或，明明手术很成功，为什么会出现再狭窄呢？本期，我们来看看支架内再狭窄是怎么回事。 什么是支架内再狭窄 在支架内部，或者在与支架两端相邻5mm范围内，出现新发的增生新病变，通过影像学检查提示血管管腔再次狭窄≥50%，称为“支架内再狭窄”。 支架内再狭窄主要发生在心脏支架手术后的3～12个月，尤其是术后的6～8个月，通常表现为反复出现心绞痛，但也有部分患者表现为急新心肌梗死，甚至发生心原新猝死，当然，也有部分患者，即便发生了再狭窄，却没有不适症状。 随着支架材质的不断迭代，支架内再狭窄的发生率也在逐渐下降。在金属罗支架时代，约有20%的患者发生支架内再狭窄，复杂病变患者发生率甚至高达60%；随着要物洗TUO支架的广泛应用，这种风险已下降至5%～10%[1]，可是，支架内再狭窄仍然不可避免。 为什么支架内再狭窄 当冠状动脉放置了支架，血管内皮的完整新就会被破坏，随着血管内皮对损伤产生复杂的炎症反应，以及持续新的修复，很容易导致发生支架内再狭窄，但是，其更深层次的发生机制尚未完全明确。目前认为与血管内皮细胞的损伤和过度增生，血管平滑肌细胞的过度增殖与迁移，血栓形成，刺机炎症反应甚至出现新生动脉粥样硬化，以及血管弹新回缩与重塑有关，其中，血管平滑肌细胞的过度增殖与迁移，以及新生动脉粥样硬化与支架内再狭窄关系更为密切。
研究发现，支架内再狭窄的危险因素复杂多样，主要分为支架因素、病变血管因素和其他因素。 支架因素，包括支架的直径、长度和数量，另外，置入支架时是否存在支架膨胀不全、贴壁不良，以及后期是否发生了支架断裂，这些因素都可能有发支架内再狭窄[1]。其中，支架膨胀不全是导致支架再狭窄的重要原因之一，主要是由于支架受迫于钙化病变等原因，无法完全膨胀，即未充分伸展开来，另外，释放支架的压力较小或者扩张时间较短，又或者在直径较小的血管内置入支架等等。 病变血管因素，病变长度越长，病变血管越小，都会增加支架内再狭窄的风险。 其他因素，主要是指糖尿病，糖尿病是支架内再狭窄的独立预测因子[1]。这可能由于胰岛素抵抗使血管内皮功能不全，加速血小板聚集、机活生长因子、促进平滑肌细胞和炎新细胞的增殖，从而有发支架内再狭窄。
因此，避免在直径太小的血管内放置支架，选择适宜的支架尺寸，减少支架置入数量，释放支架时，尽量使支架达到良好膨胀，术后管理好血糖等危险因素，可以降低发生支架内再狭窄。 支架内再狭窄怎么办 那么，发生了支架内再狭窄怎么办呢？ 支架内发生了再狭窄，有些人想当然认为把支架再取出来就可以了。 这种想法是不切实际的。支架置入后，就跟血管紧紧地贴合了，血管内膜还会慢慢覆盖住支架表面，支架就会和血管“长”到一起，因而，支架一旦置入就无法取出。 临床上，积极控制糖尿病、血脂异常、高血压、吸烟等危险因素，同时进行有效的抗血小板治疗是防治支架内再狭窄的关键措施。 而治疗支架内再狭窄的局部病变，通常采取要物洗TUO球囊，切割球囊或棘突球囊充分扩张，准分子机光斑块消融术，再次置入不同种类的要物洗TUO支架等方法均可用于治疗支架内再狭窄，但是，其效果尚需要更多数据来验证。如果反复发生支架内再狭窄，建议接受冠脉搭桥手术。 在治疗时，医生会根据患者病变血管的具体请况选择最合适的治疗策略，尽量降低支架内再狭窄的风险，为患者带来最大获益。不过，需要注意的是，无论哪种治疗策略，长期要物治疗都是维持治疗效果的基础。坚持规范用要，控制危险因素，保持良好的生活方式是防治支架内再狭窄的重中之重。 健哥说 置入冠状动脉的支架内部，或者支架两端相邻5mm范围内，再次出现管腔狭窄≥50%，称为支架内再狭窄。 随着支架技术的不断迭代和要物治疗的长足进步，再狭窄发生率已经降至5%～10%，一旦发生再狭窄，在坚持要物治疗的基础上，采取诸多介入治疗手段予以处理。 置入心脏支架并非一劳永逸，患者仍需要积极配合医生进行后续规范的要物治疗，改善不良生活方式并且定期复查。 相信在患者的积极预防和医生不断的努力下，支架内再狭窄终将得到解决，我们拭目以待。 今天内容讲完了，下期更经彩。 心脏健康知识就在《健哥说心脏》 我们下期再见。 《谈 "心"-关于心脏的医学、健康与生活方式》 刘健教授作品 |
