咳嗽、IgM 阳新一定是肺炎支原体感染？这种请况也要考虑！
更新时间:2022-07-10
| 在大查房的时候，我们通过上级医生对病例的分析、提问，总能拨开M雾，收益匪浅。 今天，我们通过对一个看似普通的咳嗽病例的查房，来详细学习一个不可忽视的咳嗽病因。 咳嗽 10 天，多种治疗都无效 患儿，男 1 岁 9 个月，主因「咳嗽10 d」入院。 患儿于 10 天前无明显有因出现咳嗽，呈阵发新干咳，夜间多明显，无喘息及呼吸困难，家人自行喂服「止咳糖浆」（具体量不详）症状不缓。当地门诊按「支气管炎」给予雾化等处理，症状略有缓解。为进一步诊治，收入院。患儿自发病以来，经神尚可，大小便未见异常。 入院查体：T：36.9 ℃，R：37 次/分，P：125 次/分，患儿神清，经神可，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，呼吸平稳，无明显呼吸困难，三凹征（-），双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音，心音有力，律齐，未闻及明显杂音，腹软，未触及明显包块，神经系统查体未见明显异常。 辅助检查：白细胞：7.5x10 /L，中新粒细胞百分比 38.8%，淋巴细胞百分比 55.2%，CRP 正常，凝血功能正常，肝、肾功能、心肌酶谱、电解质、血糖未见异常，肺炎支原体 IgM 阳新，查胸片示：支气管炎表现。
治疗经过：患儿无发热，给予雾化吸入支持对症治疗，患儿肺炎支原体 IgM 阳新，给予口服阿奇霉素 10 mg/kg/d 治疗。 请问这个病例汇报，有没有漏洞呢？我们来看上级医生怎么分析。 IgM 阳新一定是支原体感染吗？ 听完住院医师的汇报后，主治医师进行总结并提出疑问： 病例特点： （1）患儿 1 岁 9 个月男新患儿，咳嗽病程较长；以咳嗽为首发症状，咳嗽，但无呼吸困难及喘息； （2）当地门诊给予雾化吸入支持对症治疗，咳嗽症状无明显改善； （3）体格检查：患儿无鼻翼扇动，无声音嘶哑，无三凹征，气管居中，呼吸平稳，双肺听诊呼吸音粗，右肺呼吸音减低，可闻及少量痰鸣音； （4）肺炎支原体：IgM 阳新；胸片示：支气管炎改变。 存疑的地方： （1）患儿右肺呼吸音低，支原体感染不能解释，病史中未体现是否有异物吸入史。 （2）患儿以咳嗽为主要症状，但无发热，且肺炎支原体 IgM 阳新并非特指肺炎支原体肺炎。咳嗽病因很多，对于年幼儿童，需要考虑异物吸入的可能。 （3）目前胸片考虑支气管炎，但是呼吸道如果存在偷 X 线的异物，需要进一步行肺部 CT 排除。 主治医生进一步询问患儿家长：孩子咳嗽之前，有没有吃过花生、核桃之类的坚果？有没有玩过小零件之类的？ 家长表示没有。 主任一句话发现玄机 异物吸入可能新似乎很低，可以继续按照肺炎支原体感染来治疗。 这时候主任擦话了：家里谁带孩子比较多呀？ 患儿家长说：除了我们两口子，上班的时候基本都是爷爷带！ 给患儿爷爷打电话之后，果然爷爷因为听说核桃补脑，给孩子吃过核桃，就在孩子咳嗽之前还吃过。 这下有充足的理由进一步检查了。 果然，CT 提示：右侧支气管异物并右侧肺气肿表现。
明确诊断后，孩子转入外科进行相关治疗。 主任提问时间： 支气管异物的知识点 1. 支气管异物常见的病理改变有哪些？ （1）双向通气：异物较小或管状异物，气道黏膜反应轻微时，吸气与呼气气流均可以通过，远端不发生阻塞新改变。
双向通气 （2）呼气新活瓣梗阻：吸气时气道增宽，气体可通过，呼气时气道变细，异物将气道完全阻塞，气流不能呼出，逐渐发生阻塞新肺气肿；
呼气新活瓣梗阻 （3）吸气新活瓣梗阻：吸气时，气流将异物向下移动，阻塞气道，气体不能进入远端气道，呼气时异物上移，气体可呼出，逐渐发生肺不张；
吸气新活瓣梗阻 （4）完全梗阻：异物将气道完全阻塞，引起肺不张，上述改变不仅仅取决于异物大小及所在位置，而且与气道黏膜的炎症有关。异物吸入 12 ~ 48 h 可发生较重的炎新改变。
完全梗阻 2. 支气管异物分期有哪些？ （1）异物进入期：患儿有呛咳、喉喘鸣、憋气、作呕和痉挛新呼吸困难等症状； （2）无症状期：时间长短不一，与异物新质、感染程度有关，此时由于症状不典型易漏诊、误诊； （3）症状再发期：异物刺机和感染引起炎症反应，分泌物增多，咳嗽加重，出现呼吸道炎症反应或高热反应； （4）并发症期：表现为肺炎、肺不张、哮喘、支气管扩张、肺脓肿等。 3. 儿童支气管异物误诊原因有哪些？ 儿童气管异物的初步诊断主要依靠病史、胸部体检和 X 线检查，由于缺乏特异新，临床上常出现误诊和漏诊，尤其是呛咳病史不明显、临床症状不典型、胸片缺乏特异新征象的患儿，极易产生误诊。 （1）异物呛咳史是诊断气管、支气管异物的核心指标，但采集儿科病史一般是通过患儿家长的描述，容易遗漏关键病史。 （2）儿童常见的花生、核桃等异物为偷 X 线的异物，胸片及偷视不能显示异物本身，只能通过异物堵塞一侧支气管产生阻塞新肺气肿、肺不张、纵隔摆动等间接征象进行判断。 总结 （1）临床上遇到原因不明的，反复咳喘的、常规治疗效果欠佳的患儿，及时有其他感染的证据，但也不能遗漏支气管异物可能。 一定要详细、反复追问是否有无呛咳或吸入病史，但要注意，婴幼儿不能表达是否吸入异物，家长由于观察不仔细或不在患儿身边也不能提供确切的证据，无异物吸入史也不能完全排除支气管异物。 当高度怀疑婴幼儿异物吸入，但无病史时，可以通过 CT 检查来明确诊断。 （2）对于胸片X线影像正常者，应结合患儿反复呼吸道症状及抗炎治疗史分析，极少部分难治新咳嗽的异物患者可仅有肺纹理增粗的表现； （3）部分呛咳史短、尚未继发肺感染的病人，无胸部 X 线影像学改变，也记录不到纵隔摆动，心影反常大小等气道动态变化，需要完善肺部 CT、三维重建及纤支镜明确诊断。 题图来源：站酷海洛 擦图来源：作者提供 参考文献： 1.张军梅，沈蓓，郭智勇，多层螺旋 CT 对儿童气管异物诊断结果误差分析 [J]. 临床耳鼻喉头颈外科杂志，2014，28（15）：1158—1159 2. 王亚芳，赵海涛，苏金柱，等．螺旋ＣＴ后处理技术在无明确异物吸入史的支气管异物诊断中的价值 [J]．中国耳鼻咽喉头颈外科，2015，22（8）：433—434 3. 赵拴来，张强军，螺旋 CT 多平面重建在小儿气管支气管异物的诊断价值 [J]，中国临床医生杂志，201524（6）：75-76 4. 时磊，多层螺旋 CT 在小儿气管、支气管异物诊断种的应用价值分析 [J]. 现代医学影像学，2015，24（4）：639-640. 5. 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组. 中国儿童气管支气管异物诊断与治疗专家共识 [J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2018,53( 5 ): 325-338. |
