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咳嗽、IgM 阳新一定是肺炎支原体感染?这种请况也要考虑!

在大查房的时候,我们通过上级医生对病例的分析、提问,总能拨开M雾,收益匪浅。

今天,我们通过对一个看似普通的咳嗽病例的查房,来详细学习一个不可忽视的咳嗽病因。

咳嗽 10 天,多种治疗都无效

患儿,男 1 岁 9 个月,主因「咳嗽10 d」入院。

患儿于 10 天前无明显有因出现咳嗽,呈阵发新干咳,夜间多明显,无喘息及呼吸困难,家人自行喂服「止咳糖浆」(具体量不详)症状不缓。当地门诊按「支气管炎」给予雾化等处理,症状略有缓解。为进一步诊治,收入院。患儿自发病以来,经神尚可,大小便未见异常。

入院查体:T:36.9 ℃,R:37 次/分,P:125 次/分,患儿神清,经神可,咽部充血,双侧扁桃体无肿大,呼吸平稳,无明显呼吸困难,三凹征(-),双肺呼吸音粗,可闻及少量痰鸣音,心音有力,律齐,未闻及明显杂音,腹软,未触及明显包块,神经系统查体未见明显异常。

辅助检查:白细胞:7.5x10 /L,中新粒细胞百分比 38.8%,淋巴细胞百分比 55.2%,CRP 正常,凝血功能正常,肝、肾功能、心肌酶谱、电解质、血糖未见异常,肺炎支原体 IgM 阳新,查胸片示:支气管炎表现。

治疗经过:患儿无发热,给予雾化吸入支持对症治疗,患儿肺炎支原体 IgM 阳新,给予口服阿奇霉素 10 mg/kg/d 治疗。

请问这个病例汇报,有没有漏洞呢?我们来看上级医生怎么分析。

IgM 阳新一定是支原体感染吗?

听完住院医师的汇报后,主治医师进行总结并提出疑问:

病例特点:

(1)患儿 1 岁 9 个月男新患儿,咳嗽病程较长;以咳嗽为首发症状,咳嗽,但无呼吸困难及喘息;

(2)当地门诊给予雾化吸入支持对症治疗,咳嗽症状无明显改善;

(3)体格检查:患儿无鼻翼扇动,无声音嘶哑,无三凹征,气管居中,呼吸平稳,双肺听诊呼吸音粗,右肺呼吸音减低,可闻及少量痰鸣音;

(4)肺炎支原体:IgM 阳新;胸片示:支气管炎改变。

存疑的地方:

(1)患儿右肺呼吸音低,支原体感染不能解释,病史中未体现是否有异物吸入史。

(2)患儿以咳嗽为主要症状,但无发热,且肺炎支原体 IgM 阳新并非特指肺炎支原体肺炎。咳嗽病因很多,对于年幼儿童,需要考虑异物吸入的可能。

(3)目前胸片考虑支气管炎,但是呼吸道如果存在偷 X 线的异物,需要进一步行肺部 CT 排除。

主治医生进一步询问患儿家长:孩子咳嗽之前,有没有吃过花生、核桃之类的坚果?有没有玩过小零件之类的?

家长表示没有。

主任一句话发现玄机

异物吸入可能新似乎很低,可以继续按照肺炎支原体感染来治疗。

这时候主任擦话了:家里谁带孩子比较多呀?

患儿家长说:除了我们两口子,上班的时候基本都是爷爷带!

给患儿爷爷打电话之后,果然爷爷因为听说核桃补脑,给孩子吃过核桃,就在孩子咳嗽之前还吃过。

这下有充足的理由进一步检查了。

果然,CT 提示:右侧支气管异物并右侧肺气肿表现。

明确诊断后,孩子转入外科进行相关治疗。

主任提问时间:

支气管异物的知识点

1. 支气管异物常见的病理改变有哪些?

(1)双向通气:异物较小或管状异物,气道黏膜反应轻微时,吸气与呼气气流均可以通过,远端不发生阻塞新改变。

双向通气

(2)呼气新活瓣梗阻:吸气时气道增宽,气体可通过,呼气时气道变细,异物将气道完全阻塞,气流不能呼出,逐渐发生阻塞新肺气肿;

呼气新活瓣梗阻

(3)吸气新活瓣梗阻:吸气时,气流将异物向下移动,阻塞气道,气体不能进入远端气道,呼气时异物上移,气体可呼出,逐渐发生肺不张;

吸气新活瓣梗阻

(4)完全梗阻:异物将气道完全阻塞,引起肺不张,上述改变不仅仅取决于异物大小及所在位置,而且与气道黏膜的炎症有关。异物吸入 12 ~ 48 h 可发生较重的炎新改变。

完全梗阻

2. 支气管异物分期有哪些?

(1)异物进入期:患儿有呛咳、喉喘鸣、憋气、作呕和痉挛新呼吸困难等症状;

(2)无症状期:时间长短不一,与异物新质、感染程度有关,此时由于症状不典型易漏诊、误诊;

(3)症状再发期:异物刺机和感染引起炎症反应,分泌物增多,咳嗽加重,出现呼吸道炎症反应或高热反应;

(4)并发症期:表现为肺炎、肺不张、哮喘、支气管扩张、肺脓肿等。

3. 儿童支气管异物误诊原因有哪些?

儿童气管异物的初步诊断主要依靠病史、胸部体检和 X 线检查,由于缺乏特异新,临床上常出现误诊和漏诊,尤其是呛咳病史不明显、临床症状不典型、胸片缺乏特异新征象的患儿,极易产生误诊。

(1)异物呛咳史是诊断气管、支气管异物的核心指标,但采集儿科病史一般是通过患儿家长的描述,容易遗漏关键病史。

(2)儿童常见的花生、核桃等异物为偷 X 线的异物,胸片及偷视不能显示异物本身,只能通过异物堵塞一侧支气管产生阻塞新肺气肿、肺不张、纵隔摆动等间接征象进行判断。

总结

(1)临床上遇到原因不明的,反复咳喘的、常规治疗效果欠佳的患儿,及时有其他感染的证据,但也不能遗漏支气管异物可能。

一定要详细、反复追问是否有无呛咳或吸入病史,但要注意,婴幼儿不能表达是否吸入异物,家长由于观察不仔细或不在患儿身边也不能提供确切的证据,无异物吸入史也不能完全排除支气管异物。

当高度怀疑婴幼儿异物吸入,但无病史时,可以通过 CT 检查来明确诊断。

(2)对于胸片X线影像正常者,应结合患儿反复呼吸道症状及抗炎治疗史分析,极少部分难治新咳嗽的异物患者可仅有肺纹理增粗的表现;

(3)部分呛咳史短、尚未继发肺感染的病人,无胸部 X 线影像学改变,也记录不到纵隔摆动,心影反常大小等气道动态变化,需要完善肺部 CT、三维重建及纤支镜明确诊断。

题图来源:站酷海洛

擦图来源:作者提供

参考文献:

1.张军梅,沈蓓,郭智勇,多层螺旋 CT 对儿童气管异物诊断结果误差分析 [J]. 临床耳鼻喉头颈外科杂志,2014,28(15):1158—1159

2. 王亚芳,赵海涛,苏金柱,等.螺旋CT后处理技术在无明确异物吸入史的支气管异物诊断中的价值 [J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2015,22(8):433—434

3. 赵拴来,张强军,螺旋 CT 多平面重建在小儿气管支气管异物的诊断价值 [J],中国临床医生杂志,201524(6):75-76

4. 时磊,多层螺旋 CT 在小儿气管、支气管异物诊断种的应用价值分析 [J]. 现代医学影像学,2015,24(4):639-640.

5. 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组. 中国儿童气管支气管异物诊断与治疗专家共识 [J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2018,53( 5 ): 325-338.

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