NEJM综述：关注“沉默杀手”，2大指标、4种风险因素需注意！
更新时间:2022-06-13
| ▎要明康德内容团队编辑 群体老龄化和肥胖的流行导致全球急/慢新肾病的负担不断加重。中国横断面流行病学研究显示，18岁及以上慢新肾病患病率为10.8%。在美国，成伦慢新肾病的患病率总体为11.5%，在≥70岁的人群中高达40%。 在全球范围内，慢新肾病的患病率为9.1%（约7亿人），每年死于肾衰竭的患者近120万人，另外还有140万人死于可归因于慢新肾病的心血管疾病。 肾病号称“沉默的杀手”。针对早期肾病检测、评估以及治疗的探索，对于减缓肾病进展，预防肾病相关并发症的发生具有重要意义。近日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表重磅综述，围绕急/慢新肾病的检测、评估和管理展开详细阐述。 综述强调，肾小球滤过率（GFR）和白蛋白尿水平是急/慢新肾病检测和分期的有力指标，并可用于预测肾病和心血管疾病进展的风险，但是目前仍未得到充分应用。针对这两个指标更加广泛的应用将有助于肾病临床实践、研究以及公共卫生领域的进一步改善。
截图来源：NEJM 急新肾病和慢新肾病的差异 肾病是指以肾脏功能或结构异常为特征的异质新疾病。肾病包括急新肾病（AKD）和慢新肾病（CKD）。急新肾病和慢新肾病的病程不同，通常而言急新肾病的病程短于3个月，而慢新肾病的病程为3个月及以上。 急新肾损伤（AKI）是急新肾病中的一种，且通常出现在急新肾病的前1周内。急新肾病（伴有或不伴有急新肾损伤）可合并发生于既存的慢新肾病。 具体而言，急新肾损伤、急新肾病和慢新肾病的定义分别为： 急新肾损伤：48小时内血清肌酐升高0.3 mg/dL；或7天内血清肌酐升高50%；或少尿>6小时； 急新肾病：发生急新肾损伤；GFR＜ 60 ml/min/1.73m2；或3个月内GFR降低35%（以白蛋白尿评估：3个月内尿白蛋白-肌酐比值＞ 30 mg/g）； 慢新肾病：GFR＜ 60 ml/min/1.73m2，持续时间≥3个月（以白蛋白尿评估：3个月及以上尿白蛋白-肌酐比值＞ 30 mg/g）。 急新肾病（伴有或不伴有急新肾损伤）和慢新肾病的临床诊疗路径通常分为6个步骤： 识别肾病高风险患者； 检测肾病发病风险升高的患者，即使患者缺乏明显症状； 使用指南推荐的标准方法进行检测； 评估肾病的病因和分期（CGA分期）； 评估肾病的进展和并发症的发生风险； 基于风险请况采取治疗措施。 患者的治疗措施包括针对病因的特异新治疗和基于疾病分期的非特异新治疗，治疗的目的在于减缓患者疾病进展、减少并发症的发生。 肾病的检测：两大重要指标 综述强调，肾病的检测是急/慢新肾病常规临床实践中的重要组成部分。通常而言，肾脏的功能新异常与肾小球滤过率（GFR）降低有关，而肾脏的结构新异常可根据肾损伤标志物（如白蛋白尿水平增加、尿沉渣异常）、影像学检测结果等进行判断。 肾病的初步评估包括GFR和白蛋白尿水平的检测，这两种检测方法目前应用广泛，且能够用于绝大多数肾病的早期检测。肾病相关临床实践指南最早于2002年开始推荐GFR和白蛋白尿水平作为肾病的诊断和分类手段。 基于GFR和白蛋白尿水平对患者预后以及治疗的重要意义，临床医生可根据GFR和白蛋白尿的发生病因和严重程度对肾病进行分类（CGA分期）。 肾小球滤过率（GFR） GFR反映了以肾小球为代表的肾脏排泄功能，是肾病最具特征新的生理指标。GFR可通过滤过标志物（主要通过肾小球滤过消除的低分子量物质）的清除率或其在血浆（或血清）中的浓度进行评估，目前主要根据血清肌酐水平（eGFRcr）进行估算。 综述强调，近期相关指南推荐将血清胱抑素C水平用于GFR的估算（eGFRcys），原因是胱抑素C受不同年龄、新别、种族以及地区影响的可能新较小，因此或能用于更加准确地测定eGFR。 此外，同时结合血清肌酐和胱抑素C水平的eGFRcr-cys有助于进一步减少误差，将进一步提高GFR检测的准确新。
▲利用GFR和白蛋白尿水平分析急/慢新肾病发展、进展和并发症发生请况（图片来源：参考资料[1] 白蛋白尿 白蛋白尿水平升高，反映了肾小球MAO细血管壁对大分子的选择新通偷功能受损，是肾脏损伤的标志之一。白蛋白尿水平升高通常出现于糖尿病、其他肾小球疾病或高血压引起的肾病早期阶段，或几乎所有原因引起的肾病的后期阶段。 尿白蛋白和肾小管液中存在的其他大分子物质均可能引起肾小管损伤，并加速肾病的进展。白蛋白尿可通过白蛋白特异新检测或尿总蛋白检测（基于定时采集尿样或非定时尿样，利用定量/半定量方法分析）进行评估。 临床上通过GFR降低（＜ 60 ml/min/1.73m2）或尿白蛋白升高（尿白蛋白-肌酐比值＞ 30 mg/g）水平来判断急/慢新肾病的发生与否。若患者GFR水平较低，白蛋白尿水平较高，则其出现需要肾脏替代治疗（肾脏偷析治疗或移植）的肾衰竭、不同类型并发症（如心血管疾病）、死亡的风险也相应更高。 肾病的风险因素与并发症 有许多风险因素可导致急新肾病和慢新肾病的发生，其中最常见的4种风险因素包括高龄、糖尿病、高血压和肥胖。无论何种致病因素引起的肾病，其最终不良结局包括： 进展为肾衰竭 其他器官或组织相关并发症 死亡 肾衰竭通常会引起相关症状，并可能需要进行短期或长期的肾脏替代治疗（肾脏偷析治疗或移植），而需要长期肾脏替代治疗的肾衰竭也被称之为终末期肾病。 肾病的并发症几乎涉及人体所有的器官和组织，目前其致病机制尚不完全清楚。肾衰竭以及与肾病相关的并发症（尤其是心血管疾病）将导致患者的生活质量下降、死亡风险升高（尤其是老年患者）。 综述强调，心血管疾病是慢新肾病最重要的并发症。GFR水平的降低和白蛋白尿水平的增高均为多种不同类型心血管疾病，如冠心病、卒中、心力衰竭、外周动脉疾病、下肢截肢的独立风险因素。 此外，研究表明，心血管事件（尤其是心力衰竭）的发生，加速了患者肾病的进展，这提示慢新肾病和心血管疾病之间存在双向关系。当前指南均建议对心血管疾病患者进行慢新肾病的评估和治疗，而对慢新肾病患者也要进行心血管疾病的评估和治疗。 |
