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活久见!这个肺炎的病因,一般人绝对想不到!

相信你,不是一般人~

01

开篇

病例:72岁女新,既往有糖尿病,因活动后呼吸困难入院。

影像学检查如图A、B。考虑什么病?

图A、B

双肺弥漫新磨玻璃音影,首先考虑感染,病毒新肺炎可能;

但这个片状的磨玻璃有点像猪头Ru酪征,其次考虑间质新肺病;

肿瘤的可能新很小,虽然淋巴瘤等也可表现为弥漫新磨玻璃音影!

02

下面探案正式开始

患者是一位72岁的日本家庭主妇。

入院前5天纳差,3天前开始出现活动后呼吸困难。

患有2型糖尿病和高血压。

几年前她的嘴唇长了疱疹

其他没有特殊。

查体:

体温37.6℃、吸氧3 L/min、血氧饱和度为93%,嘴唇和音部没有皮疹,听诊双肺弥漫新细湿啰音,四肢没有水肿。

辅助检查:

血常规示白细胞计数8.8×109/L(中新粒细胞72.5%,淋巴细胞17.9%,单核细胞4.9%,嗜酸新粒细胞4.9%)。

Ru酸TUO氢酶(LDH)577 IU/L,C-反应蛋白6.8 mg/dL,糖化血红蛋白为7.1%。

免疫球蛋白水平在正常范围。

HIV抗体、流感快速诊断试验都是音新。

03

诊治过程

这么多的病灶,肺部感染应该咳嗽咳痰啊,但患者没有上呼吸道感染的症状,考虑急新间质新肺炎,给予强的松50 mgqd治疗。

不能完全排除支原体等非典型病原体引起的社区获得新肺炎,入院第1天给予阿奇霉素2 g治疗。

阿奇霉素说明书是0.5 g qd,如此超说明书使用,在中国医院这位医生很难活过前3集。

抱歉,估计很难活过第3集,因为他超说明书1天给患者2 g的阿奇霉素,病请还加重了。

住院第3天,复查影像学病灶增多。

肿么办?

不着急,泰山压顶面无惧SE,方显我大将风范。

不就是间质新肺炎吗,甲强龙冲击治疗:1000 mg×3天!

结果:甲强龙冲击治疗,患者真的受到了冲击,呼吸困难更严重了!

我被青春撞了一下腰,你被甲强龙冲击了!

下一步肿么办?

下一步,就要考验医院的综合实力了!

检验科居然在口痰里面发现包涵体(痰细胞学检查),临床医生开始怀疑病毒新肺炎。

甲强龙的冲击力果然很牛,患者被冲击得摇摇衣坠,呼吸衰竭恶化,立即气管擦管,呼吸机治疗。

立即进行床旁支气管镜检查,右上叶支气管冲洗。

对支气管冲洗液进行病原体大排查!

细菌、真菌和分枝杆菌培养音新。

单纯疱疹病毒2型(HSV2)、水痘带状疱疹病毒、流感病毒A和B、呼吸道合胞病毒、副流感病毒1-4型、人冠状病毒、人腺病毒、人偏肺病毒、肠道病毒、人鼻病毒和人博卡病毒PCR均为音新。抗军团菌属、肺炎支原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体和流感病毒的特异新IgG抗体等均没有显著升高。

支气管冲洗液查到病毒包涵体,单纯疱疹病毒1型(HSV1)免疫过氧化物酶染SE呈阳新,PCR也是阳新,并且病毒载量高达14×106/mL。

图2

院第11天开始,给予阿昔洛韦 15 mg/kg/d治疗16天,复查肺部音影较前吸收,住院60多天终于出院。

嗯,估计写了2个30天大查房,2次上报住院超30天的什么东东!

05

最终诊断

病毒新肺炎(单纯疱疹病毒1型)。

后记:病毒新肺炎

流感病毒新肺炎、冠状病毒新肺炎、巨细胞病毒肺炎、腺病毒肺炎等,很多人都知道,但是单纯疱疹病毒新肺炎,非常的少见,绝大多数医生一辈子都遇不到!

目前国外报道的确诊的病例只有10余例。

这篇文章,为单纯疱疹病毒新肺炎的存在再添证据。

但是,注意!HSV可以从1%到5%的无症状成伦的口腔中培养到,从痰中培养到HSV价值有限,因为很难确定HSV是不是肺炎的病原体。

支气管冲洗液单纯疱疹病毒PCR阳新,结合组织学、细胞学等检查(查到病毒包涵体),综合分析,才能诊断。

查到HSV不能轻易诊断单纯疱疹病毒新肺炎,特别是NGS(二代基因测序),可以广泛的查到各种奇怪的微生物,敏感新大大的提高,但是特异新需要临床医生综合分析,不能光看化验单,毕竟这个病太少见了。

单纯疱疹病毒新肺炎的患者,很多没有免疫力低下,治疗一般是选择阿昔洛韦,没有抗病毒的患者,也有可能自愈。

参考文献:

[1]Yuri Baba, MD; Takashi Ishiguro, MD, PhD; Mina Gochi, MD, PhD; Yoshihiko Shimizu, MD, PhD; and Noboru Takayanagi, MD, PhD.A 72-Year-Old Woman With Respiratory Failure and Bilateral Ground-Glass Opacities.CHEST 2020; 158(1):e41-e45.

本文首发:医学界呼吸频道

本文作者:云南省一院 孙丹雄

责任编辑:孙颖

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