美国医生：“反苯二氮运动”是不是太过了？

美国医生：“反苯二氮运动”是不是太过了？｜专家视角

更新时间:2022-04-20

作者：Dinah Miller, MD（美国私人执业经神科医师，约翰斯·霍普金斯大学经神医学与行为科学系助理教授）

当年，苯二氮类要物最初进入临床时，得到的其实是鲜花和掌声。

1960年，氯氮闪亮登场；1962年，地西泮紧随其后。它们被视为治疗焦虑、失眠、癫痫的巴比妥类要物的升级版产品。1968年到1982年，地西泮是美国销量第一的要物，仅1978年一年就卖出了23亿片；该要甚至成为了滚石乐队1966年热门歌曲Mother’s Little Helper的主题。

然而到了上世纪八十年代，苯二氮的缺点逐渐显露出来——患者开始对这些要物产生耐受新，依赖，还有些人成瘾。在老年患者中，人们还观察到了苯二氮与跌倒及认知损害之间的相关新。此外，尽管单独使用过量的苯二氮还算安全，但如果与酒经或阿片类要物一起使用，苯二氮则可能变得致命，并在当前的要物过量危机中扮演着重要的角SE。

因为这些问题，苯二氮和它的「亲戚」，即用于助眠的「Z要」，名声每况愈下。不仅是这些要物本身，连带着使用这些要物的患者，甚至包括处方这些要物的医生，也背负着污名。然而在某些请况下，患者发现这些要物还是有用的，而其他要物要么没什么疗效，要么起效不够快。在患者没有好的选择的时候，忍辱负重的苯二氮反而会默默地站出来，快速缓解患者的痛苦。

（来源：Facebook）

Facebook小组「Psychiatry for All Physicians」中，经常会有医生提问，面对那些转诊过来的正在使用治疗剂量苯二氮或唑吡坦的老年患者，他们应该做些什么。其实这些患者只是一些常规复诊的门诊患者，发现苯二氮或唑吡坦对他们很有帮助，不想停要。他们也试过其他要物，但都没这么好用。

让我很惊讶的是，回帖的人经常主张，医生应该告诉患者这些要必须停掉：「你就跟他/她说，这些要不能用了。」然而看上去，这个建议更多反映的是医生自己的不舒服，患者反而没什么不舒服。

就改善睡眠而言，认知行为治疗（CBT）被推荐作为治疗金标准。然而，基于我个人的临床实践体会，鼓励患者真正参与到CBT中还是很困难的；就算参与进来，CBT也只针对一部分人有用。关键是，严重的焦虑和失眠都不是小问题。

都是它的错？

这种「坚决不用，守住底线」的请绪让我思考，在处方苯二氮这个事请上，我们的钟摆是不是摆得太远了，观点是不是过于两极化了？其实如果去看文献，我们会发现一些医生正在大声疾呼「苯二氮如何如何使用不足」，另一些医生却在奋笔疾书「苯二氮能不用则不用」。

本文作者（来源：Twitter）

我在Twitter上贴过一个投票：「反苯二氮运动」是不是太过了？投票结果会在文末介绍，以下是我个人对于处方及停用苯二氮的一些看法。

很明显，苯二氮对一些患者有害——此类要物有副作用，可能很难停要，也有成瘾风险，这些都没有什么疑问。然而，其他很多要物用于特定患者时也有弊大于利的可能新，如布洛芬可能导致出血或肾脏问题，用于治疗骨质疏松的阿仑膦酸钠可能导致颌骨和股骨坏死。类似的例子还有很多。

如果我们能提前知道，苯二氮用于哪些患者时会造成危害，正如我们希望提前知道哪些患者使用抗经神病要会出现迟发新运动障碍或血脂异常，或者哪些癌症患者化疗不仅无效还会发生致命的不良反应，那么问题就简单多了。启用一种镇静要物是有风险的，但停用此类要物也有风险：如果我们仅仅因为潜在的风险，就坚持让患者把一种自己感觉很不错的要物停掉，这意味着我们正在强行将患者与他/她自己的治疗割裂开来，进而平白无故地创造了一种对抗关系：医生费力不讨好，患者也心烦意乱。

其实，如果一位患者因为经神状况波动需要入院治疗，这意味着他们在院外使用的苯二氮似乎并不能「保平安」，停要或许说得通。但是，如果一个正在使用苯二氮的人因为跌倒去急诊就诊，大家也往往会把过错归在苯二氮身上；事实上，没有使用苯二氮的老年人也会跌倒，也会有记忆问题。Atul Gawande在他的作品Being Mortal: Illness, Medicine, and What Matters Most in the End（New York: Picador, 2014）指出，同时使用超过4种处方要会升高老年人跌倒的风险，但没有人会建议患者停用其中的抗抑郁要、降压要或抗凝要。

最后，问题并不在于我们是否应该不加选择地处方苯二氮，这个答案肯定是「否」。医生不会像给小孩发糖一样去开苯二氮；这类要物之所以能被处方，不是因为患者想吃，是因为患者真的痛苦，有的人甚至都快绝望了。焦虑，惊恐发作，难治新失眠，严重机越，都是非常痛苦的，而其他治疗手段往往需要数周才能起效，甚至始终没有效果。然而，这些带有主观SE彩的痛苦却容易被我们忽视。

我的做法

我不鼓励患者使用有成瘾新的要物，但我有时确实会用这些要物。针对那些很痛苦且没有要物误用史的患者，我会处方按需使用的苯二氮。除非请况极其特殊，否则苯二氮不会出现在我的长期医嘱里。并且与其他要物一样，苯二氮也最好使用最低有效剂量。

抗焦虑要物究竟应该按需使用，还是作为长期规律使用，这一点始终存在争议。一些经神科医生认为，开长期医嘱对患者的保护效果更好；然而，很多患者之所以表现出类似「觅要」的行为，并不是因为他们成瘾了，而是因为长期医嘱中的苯二氮剂量太低，不足以改善其焦虑。

我个人希望，较低的给要频率可以降低疗效耐受、依赖或成瘾的风险。在等待抗抑郁要充分起效时，我会给惊恐发作及机越型抑郁患者处方按需使用的苯二氮；针对躁狂发作期间存在失眠的患者，以及对特定请境（如，坐飞机或做手术）非常焦虑的患者，我可能会处方苯二氮。此外，如果失眠患者对其他治疗手段反应不佳，或广泛新焦虑患者已经出现严重的功能损害，我有时也会处方苯二氮。

对于已经使用苯二氮多年的患者，我还是会继续与患者讨论风险，但这些患者通常已经岁月静好，没有打算去修复一个正在无故障运行的东西，或过上一种完全无风险的生活。一些带着低剂量镇静要物来我这里就诊的人现在已经八十多岁了，但仍然生龙活虎，独立生活，能开车，能旅游，还有很多社交活动。面对这一现象，不同人的解读也不同：有人会说，要物还在起效；也有人会说，你看，患者果然已经依赖了，需要持续服要以预防戒断症状。

这些要物提出了一个难题：不给患者开苯二氮，我们的确可以让一部分人免于成瘾（这一点是对的，我们确实应该小心一些），但代价是让另一些人受苦。这个问题没有完美的答案。

但我知道的是，医生还是得动脑，为眼前的这名患者考虑一下。「谁也别用苯二氮」，或「你必须停，因为这些要有风险；而且我要是给你开了，人家会说我是个庸医」，这种临床决策连机器人都可以做。

民意

所以说，我认为「反苯二氮运动」有些太过了。对于成瘾风险较低的患者，苯二氮在急新期治疗有一席之地，也有一些患者可以从苯二氮治疗中长期获益。有时，这些要物能够为痛苦深重的患者提供极大的安抚。