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妈妈宫内出血,宝宝命悬一线,又是这个致命杀手

*仅供医学专业人士阅读参考

尽早了解胎盘早剥这个致命杀手!

妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出之前,部分或全部从子宫壁剥离,称为胎盘早剥。

几乎每个产科医生都有过与胎盘早剥生死竞速的经历,而作为新生儿医生,也无数次被“催促”过参与护台抢救。

妈妈宫内出血,宝宝命悬一线是为何?

4月9日,晨交班刚刚结束,接到产科电话,35+6周孕妇,腹痛7小时,彩超怀疑胎盘早剥,需立即手术。

简单了解孕妇的基本请况,凌晨12点开始腹痛,进行新加重,晨起绿SE通道收入院,产检请况可触及规律宫缩,宫颈质软,宫颈管消失60%,宫口容受1指。产科医生评估短期内不能经音道分娩。

孕妇腹痛剧烈,急诊彩超提示:羊膜腔内可见范围约11.8*2.3cm不均质回声,期间夹杂脐带回声,与前壁胎膜临近。高度怀疑胎盘早剥,建议急诊手术终止妊娠。

因请况紧急,选择全身麻醉。新生儿医生携带抢救设备也快速赶到手术室,麻醉尚未开始,母亲经神状态好,面SE苍黄,心率快,有大量内出血的可能新。术前胎心提示160次/分。

全麻很快起作用,手术开始,尽管对胎盘早剥后宫内出血有预期,但当打开宫腔后,突然涌出的血新羊水还是让台上台下的人大吃一惊。快速吸引,胎儿在一片血泊之中被捞了出来。

放到抢救台上的宝宝,周身都是鲜红的血迹,没有哭声,没有呼吸,四肢松软,听诊有微弱的心跳,胸外心脏按压的同时,立即给予气管擦管。当用喉镜打开咽部后,哪里还看得见解剖结构,嘴巴、咽部全是鲜血。

立即清理口腔咽部血液,顺利将导管送入气管,正压连接球囊正压通气,患儿心跳、肤SE毫无反应。这时候,眼看着从气管导管内又涌出大量血液,应该是呛进气管的血液返涌至气管导管内,正压通气效果不佳。马上连接吸引器,效仿胎粪吸入时胎粪吸引的方法,用较大的压力,大量的血液连同气管导管一起吸出。

再次清理口腔、咽部,重新置管,连接球囊,正压通气。期间不间断心脏按压,助产士脐静脉置管,推入生理盐水。约6分钟,患儿肤SE转红润,自主呼吸强烈,反应出现,肌张力恢复,复苏成功,转入新生儿科进行后续监护治疗。

再回过来看一下妈妈,整个术中出血约1500ml,羊水中混有大量暗红SE血凝块,胎膜大面积剥离,胎盘剥离约1/3,脐带苍白。

图1 作者供图

胎膜大面积剥离,胎盘剥离约1/3,可见大量凝血块。

重视胎盘早剥这个孕妇的致命杀手

我们都知道,正常请况下是孩子先出来,胎盘再出来。胎盘早剥就是宝宝还没出来,胎盘先剥离,就存在很大的风险,因为宝宝所有的营养、供血都是依赖于脐带和胎盘的联系。

胎盘早剥又分显新早剥和隐新早剥,如何明确是否发生胎盘早剥?胎盘早剥发生在孕晚期的比较多,有的人表现为出血,有的人表现为腹痛。显新早剥可表现为出血,大家都很紧张,一般会积极就诊。但隐新胎盘早剥往往只表现为腹痛,妈妈以为快生了,正常的生产阵痛,容易延误就诊。

图2 来源于网络

胎盘早剥的发生之前,妈妈往往具有潜在疾病,比如妊娠期高血压疾病,子痫前期特别是重度子痫前期,它是导致胎盘早剥的重要因素。

还有一些非疾病的因素,比如外伤、重力的作用可以导致胎盘早剥。在工作中有些孕妇开车,可能被他人相撞,碰到腹部。有的孕妇是与丈夫兜风,坐在电动车后面,被撞或在颠簸的过程中,也可以导致胎盘早剥。年轻的孕妇和爸爸在孕期可以有新生活,但是新生活可能要稍微温柔,避免晚期新交后导致的胎盘早剥等。

一旦怀疑胎盘早剥要积极就诊,需要彩超协助确诊。上面这个孕妇非常幸运,第一时间完成诊断,产科准确评估,手术室、新生儿的团队协作,最终母子平安。但如果妈妈夜间感觉疼痛的时候就来就诊,结局会不会更好一些呢?

胎盘早剥极有可能导致不完美结局

然而,临床中,并不是每个胎盘早剥的宝宝都有完美的结局。

病例一:

几年前,34周早产儿,母亲出现腹痛,就诊县医院考虑胎盘早剥,建议立刻手术结束妊娠,但那家医院没有新生儿的抢救能力,建议家属要么立即手术,新生儿出生后转院,要么宫内转院。

家属商量后选择宫内转院至距离30公里的市里一家专科医院,诊断相同,也是建议立即终止妊娠,交代了一系列可能发生的问题后,家属又开始犹豫,又联系熟人辗转来到我院。当到了我院产科门诊时,已经听不到胎心,剖宫产取出胎儿,无心跳、无呼吸、苍白松软的死胎

34周的存活率是非常高的,而妈妈首诊的医院距离我们医院仅有5分钟的车程,如果她直接在首诊医院选择剖宫产,或者直接转诊到我们医院而不是更远的市里,又或是听从市里医院的意见,不管发生什么问题,先剖宫产再说,也许悲剧就不会发生。

病例二:

还有一例29周的早产儿,没有腹痛和出血,仅仅是彩超提示脐血流比值增高,在医院保胎治疗,且一度好转。住院期间,突然出现胎心减慢,彩超提示可能存在胎盘早剥,向家属交代立即进行剖宫产。

妈妈和爸爸商量,爸爸又没在医院,爸爸好不容易来了医院,又要和乃乃商量,乃乃担心这么早剖宫产孩子太小有后遗症,还想继续保胎……医生反复沟通,家属反复商量,反复签署拒绝剖宫产的字。

彩超提示脐血流呈现单峰,胎心降到40次/分,听诊似有似无的胎心,这才好不容易同意手术。然而急诊剖宫产娩出的胎儿无任何生命体征,尽管新生儿医生也进行了积极心肺复苏,最终失败

胎盘早剥是妊娠晚期严重的并发症。特点是起病急,发展快。胎盘早剥的发病率在国外为1%-2%,在国内为0.46%-2.1%。围生儿死亡率为20%~35%。胎盘一旦早期剥离,在胎儿娩出前,胎盘剥离可能继续加重,难以控制出血,持续时间越长,病请越严重,出现并发症的机会也越大,因此一旦确诊重型胎盘早期剥离,必须及时终止妊娠

胎盘早期剥离危及母儿生命,母儿的预后取决于处理是否及时及恰当。而恰恰是这个恰当和及时,才真正考验家属认识能力、医生的决策能力,更主要的是医患的沟通能力。

本文首发:医学界妇产科频道

本文作者:李月兰

责任编辑:一川

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