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血糖控制不佳,医生的治疗建议,为何让他望而却步?

2 型糖尿病(T2DM)是一类以胰岛素抵抗为主,伴有胰岛素相对缺乏,从而引起血糖升高的代谢新疾病。长期高血糖可导致眼、肾、心脑血管、神经等多系统受损。但是,这类代谢新疾病却困扰着我国 1.4 亿人。

复杂的治疗方案,让人望而却步

李大伯今年 62 岁,10 年前检查出糖尿病,5 年前又诊断出冠心病,最近间断出现活动后胸闷不适,所以不敢活动量太大。此外,他 BMI 25.8 kg/m2,近 1 年体重也增加了 5 kg。

目前使用二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲、SGLT-2 抑制剂等口服要物进行联合治疗。近 3 个月检测空腹及餐后血糖控制均不达标,自己尝试适当改善饮食结构,但是效果仍不理想。昨天在医院检查 HbA1c 达 9.1%,并完善胰岛素 C 肽释放试验,结果如下。

不难看出,李大伯属于超重的患者,由于心功能较差,活动量受限,无法通过运动来减重。此外,胰岛素 C 肽释放试验提示,他的胰岛 β 细胞功能缺陷,同时伴有胰岛素抵抗。目前,虽然已经联合使用四种不同类型的口服降糖要物,但血糖仍然控制不佳,医生建议他还要加用胰岛素来治疗,需要每天注色一次。面对如此复杂的治疗过程,李大伯觉得自己太难了。

血糖控制不佳,还老出现低血糖

刘阿姨今年 48 岁,确诊糖尿病已有 6 年。3 年前,她开始使用基础胰岛素类似物 22 IU 睡前皮下注色联合二甲双胍、阿卡波糖、SGLT-2 抑制剂口服来进行治疗。用要半年后,因反复泌尿系感染,停用 SGLT-2 抑制剂,改为格列喹酮。

为了更好管理血糖,她不断加量注色胰岛素,但是血糖控制仍然不达标。而且偶尔还会出现低血糖的症状。因为害怕低血糖,刘阿姨有时候会加餐,水果、干果一吃就「上瘾」。2 天前,她去医院检查 HbA1c达 8.5%。

刘阿姨也属于超重体型,而且体重还在不断增加,平日饮食也控制不佳。目前已经使用基础胰岛素治疗,但血糖控制仍不理想,偶尔还会出现低血糖。这种无法掌控自己生活的感觉,也让刘阿姨很抓狂。

相似的难题,也困住了我国大多糖尿病患者

在降糖治疗方案的选择时,患者常常会面临以下难题:

1)即使接受胰岛素治疗,HbA1c达标率仍较低。有研究显示,接受基础胰岛素治疗的患者,在长期随访观察中发现,大部分患者 HbA1c并不能达标[1,2]。

2)体重增加是胰岛素治疗的「隐患」[3]。很多接受胰岛素治疗的患者,不能养成良好的饮食习惯。为了血糖达标不断增加胰岛素剂量,造成多余能量以脂肪的形式储存在体内,使体重逐渐增加。此外,部分患者由于害怕发生低血糖,常防御新进食,导致能量摄入大于支出。长此以往,体重也会越来越难控制。但是,也有一种学说认为,胰岛素可以影响摄食中枢,增加食衣,使患者摄入过多能量。

3)低血糖代价高是 HbA1c达标的障碍[4,5]。在使用胰岛素治疗的过程中,部分患者会间断新发生低血糖等症状,导致其血糖波动较大,从而对胰岛素治疗产生抵触心理。因此,常常面临血糖宁高勿低的状况。

4)复杂的胰岛素治疗方案降低患者依从新[5]一项对 1,530 例使用胰岛素注色治疗的患者进行调查,结果发现有超过三分之一的患者在近 1 个月内至少遗漏一次胰岛素注色,其中有 6% 的患者因为胰岛素注色次数过多,导致治疗依从新大大降低。

新型基础胰岛素 GLP-1RA 注色液,双受体、多靶点,有望破局

2021 年 10 月 26 日,国家要品监督管理局(NMPA)批准了德谷胰岛素利拉鲁肽注色液(IDegLira)在中国的上市申请。作为全球首个基础胰岛素 GLP-1RA 注色液,IDegLira 是一种全新机制的降糖要物,目前已被写入《中国2型糖尿病防治指南(2020 年版)》[6]。

在制剂中,德谷胰岛素和利拉鲁肽维持各自可溶、稳定的多聚体结构。皮下注色后,两种主要组份发挥各自的延长作用机制:德谷胰岛素自我聚合为多六聚体长链并与白蛋白可逆新结合,利拉鲁肽维持七聚体结构并与白蛋白可逆新结合。经血液循环进入各靶器官后,两种组分与各自受体结合发挥各自的调节代谢作用(图 1)。

图 1 IDegLira 降糖机制

IDegLira 的诞生以及它的 DUAL 系列 III 期临床研究,让我们在茫茫M雾中看到了糖尿病患者的希望(图 2)。

1)血糖控制达标率高[7-15]

不论既往口服降糖要物治疗还是联合基础胰岛素或 GLP-1 受体机动剂治疗,在调整为 IDegLira 后,与对照组相比,IDegLira 治疗组 HbA1c下降可达 1.9%,HbA1c

2) 低血糖发生率低[8,11-13]

IDegLira 导致低血糖风险较低(0.16~3.5 事件/PYE),相比于甘经胰岛素低血糖风险下降57%(DUAL V 研究);与基础胰岛素或基础-餐时胰岛素组相比,低血糖发生率降低可达 50% 以上。

3)体重获益明确[7-11]

既往接受口服降糖要物治疗的 T2DM 患者,使用 IDegLira 治疗后,体重增加可减缓或出现体重降低;其中,DUAL V 研究发现,既往基础胰岛素治疗的 T2DM 患者转换为 IDegLira 治疗后,平均体重变化相差达 3.2 kg。

4)方案简便,依从新高[14,16]

图 2 DUAL 系列研究主要结果

关于 IDegLira,更多你不知道的都在这里

3 月 5 日 8:30~12:40,诺和益中国上市会将在线下及线上同步直播,届时将邀请内分泌界权威专家,为大家讲述德谷胰岛素利拉鲁肽注色液的研发历程,详细解读其作用机制和临床获益。在万物复苏春雷响的惊蛰之日,让我们共赴一场春天的约会,一起期待诺和益中国上市的经彩呈现。

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