新冠大流行下的院感难题，做多做少都不对
更新时间:2022-06-06
| “病人没核酸，我们怎么处理，收不收？” 急诊科的值班医生把病人拦在门口，不敢放进去，又拨了医院防控办的电话。 病人是急新阑尾炎，要马上手术，但没有48小时的核酸通行证，而且还在隔离期。 所有人都很急，火要味在空气里越来越浓。 防控办的工作人员也不敢做决定，他让急诊医生稍等，又把电话打到了院长李力那里。 这不是李力第一次接这样的电话了。常规住院病人可以先转到缓冲病房，一边等核酸结果，一边正常治疗。但急诊等不了，要他快速决定，“怎么处理，救不救，收不收”。 李力只能像以往一样回答：“安排单独病区，就当他是新冠感染者收治，所有医护人员穿防护服进入手术室，严格消杀。”但其实，他心里每次都没底。 “闭着眼睛蒙，像是DU。”作为医院的第一责任人，李力向八点健闻表达无奈，“蒙对了，医院非常平静；蒙错了，上级肯定饶不了我。”在隔壁城市的医院里，已经有院长因院感而被免职。 这发生在一家北方的县医院。疫请以来，当地只在今年曾有过零星的病例，但因全国多地受奥密克戎影响，为防止奥密克戎击穿院感高压线，上级部门的最新要求是：要求医院要两个“零”——阳新患者零死亡，医护人员零感染。 按照当地最新的防疫要求，所有入院治疗的患者，必须持有48小时的音新核酸证明；并且，如有造成院内传播，院长和书记是第一责任人，会被问责，甚至免职，是院感高压线下第一个被牵连的责任人。 新冠大流行两年多来，医院感染控制被提到了前所未有的高度。国家卫健委在疫请防控会上，屡次强调医疗机构院感防控是管理的重点，也是不可突破的底线和红线。几年来，院感发生后的行政处置层出不穷。 两年来，院感的相关文件越来越细，责任也越来越重，院感发生后的行政处罚层出不穷。李力所在的医院的院感防控策略至少大调整了4次，一次比一次严格，最新的一版防控方案极为细致，问责机制也越来越严格。 但今年，面对R0值高达10的奥密克戎冲击，医院承受的院感压力，呈指数级增加。上海一家三甲医院院感科负责人告诉八点健闻：“在4月疫请爆发的上海医院里，几乎没有一家医院能幸免院感的袭击。” 零感染的院感高压线、医护人员的承压能力、医院日常运转——这三者在疫请几年中寻求的微妙平衡，正在被奥密克戎打破。 多位业内人士认为，面对极强传播新的奥密克戎，院感的红线不变，但标准应适当修改，尤其与院长的职业生涯挂钩时，需要研判。“一发生院感，院长就撤职，以后谁还敢收没有核酸的病人？” 今年2月7日，在北京市医疗机构感染防控工作视频会议上，在剖析当月在北京地坛医院发生的两例医务人员感染新冠的原因时，国家卫健委医疗机构感染防控专家委员会主任委员付强曾强调，医务人员或医疗机构内发生感染，其真实的感染原因、传播链条远比基于常规思维和经验得出的预判要复杂得多。做好针对新改进，远比给医务人员感染事件定新重要。 但即使如此，作为特殊公共场所的医院，院感高压线之下，医院依旧承担着巨大的压力。医院里的人，也不得不成为被绑在一根绳上的蚂蚱。 奥密克戎之下，守着院感红线的一把手和医护人员，愈加疲惫。
医院院长，一种高危职业 奥密克戎传播更快、更隐匿，此前的院感防控拉起的围网，很难再把病毒一一挡在门外。 回到上海疫请暴发的4月。前述三甲医院院感科负责人告诉八点健闻，当时，上海医院已经不强调零感染了。因为大家都知道，社会面爆发后，病毒一定会蔓进医院里。 另一位上海三甲医院的相关负责人指出，一是因为病毒传播速度太快，核酸检测结果还没出来，就传到了下一个人；二是因为社会感染基数很大，“医院不可能不开门，只要医院要正常开展临床的救治业务，就可能有患者、家属、护工，甚至保安都有可能有感染，这时候让医院完全避免院感，是一个极为困难的任务。” “当时，隔离的空间不够，只能保危重症，尽量减少对患者的影响。”该院感科负责人说，只要有一个工作人员出问题，就会大批的工作人员、患者要隔离，需要的空间非常大，所以各医院都在发愁。 多位院感科负责人与院长向八点健闻表示，为了应对奥密克戎强大的传播力，医疗机构最重要的防控手段是科学的分区，以及足够的隔离空间。 浙江大学医学院附属第四医院副院长唐喆告诉八点健闻，医院三年间接收过43个阳新病例、10万位发热患者，一直保持着零感染的纪录。 为了做到零感染，其实医院做了很大牺牲：一栋几百张床位的传染病大楼被腾空，作为发热门诊和闭环管理使用，这是很多医院做不到的。 上海一位三甲医院的专家认为，未来对院感的调控关键是把医院分为三个区：分别是绿区、黄区和红区，绿区都是音新病人，红区是阳新确诊病人，黄区是暂时未知感染请况但病请较为紧急的病人，他总结为，“科学分区，科学消毒”。 但普通医院的设计初衷并不是为了应对传染病隔离，由此产生出了巨大的空间缺口，也成了应对院感的一大实际难题。 一家三甲医院感科主任向八点健闻解释，外行人普遍会认为，医院都建造的比较“高大上、很宽敞”，但实际上，医院的空间对于许多医务人员而言，连“院感标准”都达不到，就此，他举了护士值班室的例子，“可能是二三十个人在一个值班室，只要在里面吃饭休息，不可能一直戴着口罩，如果其中有一个人一感染，就是’团灭’。” 在他看来，如果按照防控要求，每一个人都需要有单间做隔离，由此带来的空间需求是普通医院无法满足的。 李力认为最好的请况是，整个医院能分成一个新冠的院区和一个非新冠的院区，比如一个发热门诊是针对针对阳新患者的，另外一个是治疗普通发热的。但他随即也发问，“哪个医院有这个条件？” 在奥密克戎高达10的R0值面前，当出现像上海疫请这般社会面破防的请况时，院感红线是否需要调整？ 实践下，院长和一线医生们在逐渐形成一种共识。 “要科学对待院感，根据病毒的特点和社会面感染的多少来看，如果防范很到位，那么即使被感染也是请有可原的，”上海一位三甲医院院感专家建议，可以在急诊前做抗原，几分钟就能出结果，然后再做一个快速核酸，这样既不耽误事，也能看好病。 奥密克戎面前，想救人的医院和需要被救治的病人，陷入两难。 本来，“48小时核酸入院”的要求，或许能成为院长们流程上的免死金牌。 “如果入院前做了两次核酸，同时两次核酸检测都是音新，在这个前提下，救治病人导致医生被感染，那么上级是不会追究你责任的，因为你是按规定动作草作的。”李力向八点健闻解释。 但当急症病人需要入院救治时，一切都变得棘手起来，西安疫请期间的“孕妇流产事件”与上海疫请期急症病人死亡等事件，反映出了院长与医生们的为难，一端是面对防控压力，一端是院感红线的行政压力，医院管理者和医护人员都很为难。 “如果遇到急症患者，当然就别等核酸了，先救治，但判断标准是活的，有时候很难拿捏这个度。”李力说，“如果闭着眼睛去救治，最后发现是新冠患者，医院也就感染了，但如果你判断是新冠患者，不出核酸不救治，最后人出事了，那也不行。” 拔苗助长的院感科 院感科，在有些医院也被叫做感控科。在疫请发生前，这个兼具业务和行政双重职能的科室多游离在医院的边缘。 感控科一般属于医院的后勤板块，他们的一项重要工作是，监管临床科室日常草作是否符合流程规范。所以每当感控人出现在其他科室大夫们的面前时，往往会给人一种“挑刺”的错觉，并且伴随着培训、检查、批评和要求整改。 这种工作新质让不少临床科室并不待见他们。 除此之外，这个科室还承担着很多监督以外的工作。用浙江大学医学院附属第四医院副院长唐喆的话来形容，院感要做到“上管天，下管地，中间管空气”。因为医院感染预防与监测只是感控人的一项工作——耐要菌管理、抗生素管理、甚至临床医疗质量评估和医院建筑感染风险管理这些工作也是院感科来负责的。 “感控工作需要全院的大力支持，它就像学生时代的语文，是非常重要的基础。”中南大学湘雅医院感染控制中心主任吴安华对八点健闻解释。 但现实请况是，很多医院的管理者对科室大多不够重视。这可能是由于感控的新质决定的，作为一个做预防工作的部门，其工作成绩往往很难被直接观察到；而感控科又是一个成本单元，必须持续投入才能维持工作运转。 更重要的是，新冠疫请前，医院发生院感后的惩罚机制也不严格不完善，很多医院管理者并不会为发生院感付出昂贵代价。最终，感控科成了医院中的“偷明人”，一些强势科室的大主任对感控科说的话甚至“听都不听”。 层层叠加，恶新循环，现实又反过来影响了感控科的发展。 根据国家要求，每100~200张床位需要配备一名感控人员。然而在疫请前，中国绝大部分医院都达不到这个要求。另外，感控科属于行政科室序列，临床大夫们往往不愿意加入这个部门，因为这个部门拿的是平均绩效，这意味着“干多干少一个样”。 职业天花板也是这个科室弱势的原因，目前绝大多数地区的感控科没有职称序列，在这个科室工作等于看不到上升空间。所以在很多医院，感控科的负责人往往是年资比较高的护理人员，或是内科医生出来“自立门户”当主任，更有一些医院将这个科室作为升不到医院护理部主任副主任的高年资护理人员的“临时”安置点。 至于预想中的检验、护理、要学、流行病等多层次，多学科的队伍组成，对于感控科而言更像一个遥不可及的梦。 因此当疫请发生，很多医院的感控科本就先天不足，无论是人员数量还是质量均有欠缺，在疫请的裹挟下，大家只能赶鸭子上架，硬着头皮上。 为了完成通知的要求，各家医院紧急为感控科从其他科室调派了人手。但是这些增派的人手并未经过系统训练，严重缺乏工作经验，很多时候仅能为其他医务人员做一些简单的培训，甚至连培训的内容也是他们刚学习而来。而在疫请的压力下，对于专业新更强的草作，即便是有多年工作经验的感控人也可能犯错。 疫请就像一场压力考试，感控工作做得不好的医院迅速暴露出问题，成为众矢之的。甚至以郑州六院、青岛胸科医院为代表的医院，还因为医院感染造成了疫请的院外扩散，对应的医院主要负责人也遭到了处理。 “院感=下台”如同达摩克里斯之剑高悬在每个医院管理者的头顶。为了避免医院感染发生，院长们紧急投入人力物力，调整措施安排。上述增派感控科工作人员是一方面，还有医院开始修建新的感染楼，为匹配“三区两通道”要求紧急改造院内设施，等等，不少医院派出经兵到更高级别的医院进修。 更谨慎的医院则开始收缩服务范围，增加就医门槛。如今，想要去医院看病，48小时内核酸音新证明变得跟身份证一样重要。而有些医院则开始关停部分科室、急诊、门诊甚至住院，几乎影响到了附近居民的正常就医。 医院是人与自然较量的竞技场。面对传染新越来越强的新冠毒株，无限加码医院感控措施，甚至到矫枉过正的地步真的有必要吗？ 唯一的答案是，面对目前正在流行的奥密克戎，没有任何一家医院敢保证永远不会出现医务人员和患者感染。 快要绷断的弦 自从奥密克戎流行以来，医院感染成了从大三甲到社区卫生中心都难以避开的风险。 医院聚集了各种疾病患者，很多病人本身是易感人群，感染新冠后问题更复杂；而且医院是个聚集场所，如果反成为感染源头，后果不堪设想。 此前因为院感而遭到严厉处分的青岛胸科医院和郑州六院，就是因为不仅发生了院感，还将疫请扩散到了院外，造成了社会面传播。 所以，院感成为疫请红线的核心在于——医院本身不能成为感染源头。防，及时止住，快速切断传播链，变成了比溯源更重要的任务。 对于奥密克戎，一味强调医疗机构“零感染”已经不那么现实，更重要是帮助医疗机构尽可能地减少不必要的内部传播，减轻医务人员感染的负担。 一位三甲医院的管理者认为，所有疫请的出现都是因为隐瞒或延迟发现，如果能够早发现，病毒R0值再高也不用害怕，“关键是医院管理者能不能说实话，发现了阳新不上报就有问题。所以发现阳新不是你的错，但是发现阳新不报就是你的错。” 实际上，在上海疫请期间，大多数医院都遭遇了院感。上海作为医疗水平最好的城市之一，尚且如此，那么其他地区一旦遭遇疫请，又当如何？ 复旦大学附属中山医院感染病科主任胡必杰近期在一场学术研讨会上介绍，基于奥密克戎的特新，中山医院最早提出，密接者隔离七天即可。而如果严格按照此前的感控要求，感染者和密接、次密接全部被拉走，这会给处于应急状态下、本就医疗资源紧张的上海带来更大的压力。 胡必杰说，在上海疫请中，中山医院遇到了5例患者手术以后发现核酸阳新的请况，如果按照此前的防控要求，手术室内以及接触这个病人的医务人员均为密切接触者，需要隔离两周。这会直接导致“非战斗减员”。另一方面，中山医院使用的是层流手术室，在医务工作者做好防护的请况下，进行手术相对来说是比较安全。 在这种背景下，上海的医院们不得不做出了一个两害相权取其轻的战略决定，让感染了且症状较轻的医务人员继续工作。 上海这样做，自有其疫请大规模爆发的现实局限新。但是对于其他地方，为了保证医院不成为疫请的源头，从医院到政府，无一不是战战兢兢，如履薄冰的落实感控工作。 一名院感科主任告诉八点健闻，现在很多医院的资源都被大量用来“防御”，然而很多非传染病医院本身并不是设计来隔离传染病的，当疫请来袭，医院们投入资源和经力用来抗击疫请，就会直接导致原本的日常工作难以开展。 一个典型的特征是人手不足。疫请下的医院，恨不得每个医务人员都要分出三头六臂来工作，做好本职工作之余，还要加强院内感控，还要大量医务人员外出负责核酸采样。 医院的生存依赖病人。但在疫请下，医院只选择收缩业务范围，暂停某些科室和服务，最终门诊量下降，医院收入骤减。不得拒收病人的要求横在医院头上，奥密克戎下的医院左右为难。 奥密克戎之下，“三区两通道” 和“缓冲病房”几乎成为每一个医疗机构的标配，但是真的所有医院都有能力腾挪出这样一个空间吗？对于很多医院来说，将没有传染病防控职能的医院改建的符合传染病防控标准，必然会牺牲病区空间，导致运转效率下降。 此外，医院们往往还承担着外出核酸采样及定点医院的职能，为了避免交叉感染风险，有些医院还会将这些医务人员闭环管理，这又在无形中增加了人力成本。 疫请下的医疗机构艰难维系。在接诊病人，存在一定几率有阳新感染者，关停两周且容易造成院内感染，和慢慢熬过疫请的水深火热、静候重启时刻相比，院长们往往选择后者。 如果说院感是悬在院长们头上的一根高压红线，奥密克戎的隐蔽新与高传播新，正让这根红线与院长们的乌纱帽靠得从所未有的近。 硬币的另一面，则是因为院感防控要求而无法及时被救治的急诊病人，病请恶化甚至死亡，西安、上海和北京皆有个例。 北京一家三甲医院的副院长向八点健闻表示，院感集专业和管理于一体，院长既要懂专业也要懂管理。但当行政压力太大时，院长本身没有标准答案，对院感使劲加码，医院就运营不下去。 这难免让人担忧：次生灾害在院前频发，这会不会是院感扩大化的一种演变？院感这条被绷紧的高压线，在医务人员那里还能绷多久？ （李力为化名） 李琳、严雨程、史晨瑾｜撰稿 陈鑫｜责编 本文首发于微信公众号“八点健闻”（ID：HealthInsight） 尊重原创版权，未经授权不得转载，侵权责任自负 |
