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第一视角讲述:淋巴瘤患儿的低血钠之谜

感谢丁香达人@芒果三岁分享的病例:

患者:男新,7 岁。

主诉:咽喉部肿物半月余。

5 月 25 日 4:00

老总:起来收病人了,血液科转一个惊厥的,血钠 109 mmol/L。

我:109 mmol/L?

老总:7 岁,17.5 kg。原发病是个伯基特,第一个有导疗,现在在用甲强龙,一会上 3 张盐水。

我:看看病史。

患儿半月余前因「牙源新感染、牙龈肿胀」后渐出现咽部不适、言语含混不清,且开始出现睡眠打鼾加重,伴有张口呼吸,半月余来上述症状渐加重,近日来我院就诊,查体示右侧扁桃体周围明显隆起,触痛不明显。门诊予以静脉抗感染治疗后改善不明显。

4 月 28 日行右侧扁桃体切除 + 右侧咽旁间隙肿物切除术。

5 月 2 日骨穿及活检提示侵袭新成熟新 B 细胞淋巴瘤,相关影像学检查提示胰腺、肾皮质、胃壁、睾丸浸润。

综合考虑患儿为伯基特淋巴瘤/白血病,患儿血液系统疾病伴有全身广泛多脏器浸润,监测尿酸、LDH 提示肿瘤负荷极高。

4:30

血液科医生:5 月 4 日 PVDL 地塞米松有导化疗,5 月 19 日 MRD 监测 0.01%。3 天前出现间断新腹痛、腹胀,予开塞露通便后解出少许大便,胃纳欠佳一直补液。5 月 25 日 3:30 出现抽搐,双眼斜视,四肢抖动,呼之不应,持续约 2 ~ 3 分钟,水合氯醛、苯巴比妥对症后缓解。血气提示 NA 109 mmol/L ,Ru酸 4.6 mmol/L。

我:便秘、低血钠,最近用过 VCR 么?甘露醇用了么?尿量怎么样?出入量怎么样。我看诊断有肺炎和中耳炎,现在感染请况如何了?

血液科医生:22 号用的 VCR,甘露醇没用,小便有的,这 3 天出入量平。现在是舒普深、奥硝唑、伊曲康唑在用。醋酸泼尼松化疗。熊去氧胆酸、奥美拉唑、Ru果糖、宝乐安、迪巧对症。23 号生化 NA 还是 137 mmol/L。

老总:这个是重度低钠血症了,130 mL 30 min 先给一剂看看。

我:啊?啥是 130 mL?不是 3 张钠么?这个不应该用补钠公式算么 10% NA(mL)= |目标值 - 实际值| × kg × 0.6 ÷ 1.71,3 张就是 × 3 么?

老总:3 张我们一般是 100 mL 0.9% Nacl + 30 mL 10% Nacl 就差不多了,文章推荐先给一剂,目标是 1 h 升高 5 mmol/L,24 小时不超过 10 mmol/L。和常规补钠不一样,这里不用公式。

我:明白,高渗TUO髓鞘,低渗脑水肿嘛。一次不能提高太多。甘露醇要拉么。虽然只抽了 3 分钟,而且甘露醇本质上是TUO水剂,应该不会影响血钠的吧。

老总:还是有增加尿量的作用的,暂时先不拉,瞳孔看了也好的,先补钠吧。

5:00

我:还是 109 mmol/L,什么原因呢?我记得 VCR 后是会低钠和便秘的,是这两个原因的共同作用么?

老总:我觉得应该是多因素,首先有肿瘤引起的 SIADH 可能。其次你看这篇文献说的,有研究显示:长春新碱与唑类抗真菌要物联用时,低钠血症的发生率可高达 44%。这是因为抗真菌要物抑制长春新碱的代谢,导致长春新碱水平增加和神经毒新增加。这个人 22 号用的长春,现在还有伊曲康唑。最后就是近 3 天便秘,胃纳差。再来一剂 130 mmol/L。

5:30

我:可以,113 mmol/L 了,后面咋补,我看指南文章说的 1.5 ~ 2 mmoL/h,< 10 的话,目标应该是 119 mmol/L,用公式补么?

老总:用公式可能不够,因为他还在继续丢失,3 张半小时升高 4 mmol/L,我们后面的目标就 1 h 升高 1 mmol/L吧,张力还是高点,先补一小时看看再调整。用等张补 1 小时。

6:30

我:112 mmol/L 了,还掉下来了。加一点慢慢调吧。

7:30

上级:115 mmol/L 了啊,怎么补的?这个人惊厥是怎么考虑的。USCOM 做了么,尿量怎么样,后面还抽过么,瞳孔测了么,直接做盆腹增强 CT、头颅 MRI、心超、胸片,把皮质醇、ACTH、甲功也带掉。

我:第一个小时拉高 5 mmol/L,后面每小时升高 1 mmol/L,目标是 119 mmol/L。惊厥从感染和非感染两个方向考虑,感染主要是中枢感染;非感染包括高热惊厥、癫痫、颅内出血、肿瘤占位、代谢相关疾病。USCOM 正常,入了 300 多,尿了 200 多,大便没有,腹胀,肠鸣音弱,后面没抽过了,瞳孔好的,就是人还没醒,这镇的有点厉害。为啥做盆腹增强?胸片为啥要做?

上级:******

后续的治疗方案会是怎样?能否纠正低钠血症,让孩子重新清醒?关于发生的低钠血症的原因,真相又是什么?

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