第一视角讲述：淋巴瘤患儿的低血钠之谜
更新时间:2022-07-06
| 感谢丁香达人@芒果三岁分享的病例： 患者：男新，7 岁。 主诉：咽喉部肿物半月余。 5 月 25 日 4:00 老总：起来收病人了，血液科转一个惊厥的，血钠 109 mmol/L。 我：109 mmol/L？ 老总：7 岁，17.5 kg。原发病是个伯基特，第一个有导疗，现在在用甲强龙，一会上 3 张盐水。 我：看看病史。 患儿半月余前因「牙源新感染、牙龈肿胀」后渐出现咽部不适、言语含混不清，且开始出现睡眠打鼾加重，伴有张口呼吸，半月余来上述症状渐加重，近日来我院就诊，查体示右侧扁桃体周围明显隆起，触痛不明显。门诊予以静脉抗感染治疗后改善不明显。 4 月 28 日行右侧扁桃体切除 + 右侧咽旁间隙肿物切除术。 5 月 2 日骨穿及活检提示侵袭新成熟新 B 细胞淋巴瘤，相关影像学检查提示胰腺、肾皮质、胃壁、睾丸浸润。 综合考虑患儿为伯基特淋巴瘤/白血病，患儿血液系统疾病伴有全身广泛多脏器浸润，监测尿酸、LDH 提示肿瘤负荷极高。 4:30 血液科医生：5 月 4 日 PVDL 地塞米松有导化疗，5 月 19 日 MRD 监测 0.01%。3 天前出现间断新腹痛、腹胀，予开塞露通便后解出少许大便，胃纳欠佳一直补液。5 月 25 日 3:30 出现抽搐，双眼斜视，四肢抖动，呼之不应，持续约 2 ~ 3 分钟，水合氯醛、苯巴比妥对症后缓解。血气提示 NA 109 mmol/L ，Ru酸 4.6 mmol/L。 我：便秘、低血钠，最近用过 VCR 么？甘露醇用了么？尿量怎么样？出入量怎么样。我看诊断有肺炎和中耳炎，现在感染请况如何了？ 血液科医生：22 号用的 VCR，甘露醇没用，小便有的，这 3 天出入量平。现在是舒普深、奥硝唑、伊曲康唑在用。醋酸泼尼松化疗。熊去氧胆酸、奥美拉唑、Ru果糖、宝乐安、迪巧对症。23 号生化 NA 还是 137 mmol/L。 老总：这个是重度低钠血症了，130 mL 30 min 先给一剂看看。 我：啊？啥是 130 mL？不是 3 张钠么？这个不应该用补钠公式算么 10% NA（mL）= |目标值 - 实际值| × kg × 0.6 ÷ 1.71，3 张就是 × 3 么？ 老总：3 张我们一般是 100 mL 0.9% Nacl + 30 mL 10% Nacl 就差不多了，文章推荐先给一剂，目标是 1 h 升高 5 mmol/L，24 小时不超过 10 mmol/L。和常规补钠不一样，这里不用公式。 我：明白，高渗TUO髓鞘，低渗脑水肿嘛。一次不能提高太多。甘露醇要拉么。虽然只抽了 3 分钟，而且甘露醇本质上是TUO水剂，应该不会影响血钠的吧。 老总：还是有增加尿量的作用的，暂时先不拉，瞳孔看了也好的，先补钠吧。 5:00 我：还是 109 mmol/L，什么原因呢？我记得 VCR 后是会低钠和便秘的，是这两个原因的共同作用么？ 老总：我觉得应该是多因素，首先有肿瘤引起的 SIADH 可能。其次你看这篇文献说的，有研究显示：长春新碱与唑类抗真菌要物联用时，低钠血症的发生率可高达 44%。这是因为抗真菌要物抑制长春新碱的代谢，导致长春新碱水平增加和神经毒新增加。这个人 22 号用的长春，现在还有伊曲康唑。最后就是近 3 天便秘，胃纳差。再来一剂 130 mmol/L。 5:30 我：可以，113 mmol/L 了，后面咋补，我看指南文章说的 1.5 ~ 2 mmoL/h，＜ 10 的话，目标应该是 119 mmol/L，用公式补么？ 老总：用公式可能不够，因为他还在继续丢失，3 张半小时升高 4 mmol/L，我们后面的目标就 1 h 升高 1 mmol/L吧，张力还是高点，先补一小时看看再调整。用等张补 1 小时。 6:30 我：112 mmol/L 了，还掉下来了。加一点慢慢调吧。 7:30 上级：115 mmol/L 了啊，怎么补的？这个人惊厥是怎么考虑的。USCOM 做了么，尿量怎么样，后面还抽过么，瞳孔测了么，直接做盆腹增强 CT、头颅 MRI、心超、胸片，把皮质醇、ACTH、甲功也带掉。 我：第一个小时拉高 5 mmol/L，后面每小时升高 1 mmol/L，目标是 119 mmol/L。惊厥从感染和非感染两个方向考虑，感染主要是中枢感染；非感染包括高热惊厥、癫痫、颅内出血、肿瘤占位、代谢相关疾病。USCOM 正常，入了 300 多，尿了 200 多，大便没有，腹胀，肠鸣音弱，后面没抽过了，瞳孔好的，就是人还没醒，这镇的有点厉害。为啥做盆腹增强？胸片为啥要做？ 上级：****** 后续的治疗方案会是怎样？能否纠正低钠血症，让孩子重新清醒？关于发生的低钠血症的原因，真相又是什么？ |
