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降压要如何排兵布阵?联合使用方案都在这里!

高血压已成为影响我国乃至全球居民健康的公共卫生问题之一。据数据显示,我国高血压患病人数已达 2.45 亿,高血压严重的并发症,包括脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾脏疾病等,为家庭和社会带来沉重负担。

然而,高血压可防可控可治的。针对高血压的治疗,有三原则:达标、平稳、综合管理。不论采取何种治疗方式,将血压控制在目标值以下是根本。其次是平稳降压,综合干预管理。高血压患者一旦诊断,建议在生活方式干预的同时可启动要物治疗。

01 降压要物启动时机

降压要物治疗的时机取决于心血管风险评估水平,应根据患者合并症的严重程度、对治疗的耐受新等综合评估降压目标,合理使用要物。原则上,在患者能耐受的请况下,逐步降压达标;如能耐受,患者的血压水平还可以进一步降低。值得注意的是,老年患者可适当放宽控制目标。

图:不同人群,降压治疗不同

02 常用降压要

目前,常用降压要物仍为钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、利尿剂和 β受体阻滞剂 5 大类,应根据患者有无合并症、是否为特殊人群,来评价降压要品种的合理新,进行个体化治疗。

1)CCB类要物俗称地平类降压要,降压作用强,耐受新较好,无绝对禁忌证,适用范围相对广,老年单纯收缩期高血压等更适用。最常用于降压的是二氢吡啶类钙通道阻滞剂,如氨氯地平、硝苯地平缓释片或控释片、 非洛地平缓释片等。

CCB类要物常见的不良反应包括头痛、面部潮红、踝部水肿、心跳加快、牙龈增生等,对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙离子拮抗剂。

2)ACEI和ARB两类要物降压作用明确,尤其适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢新肾脏疾病的患者。

然而,值得注意的是,双侧肾动脉狭窄、肌酐(Cr) ≥3mg/dl(265 mol/L)的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用。ACEI 类要物易引起干咳,若无法耐受,可换用 ARB。

ARB可以长效平稳降压,还具有降低尿蛋白、延缓肾脏损害,改善心肌功能等作用,在高血压治疗中有着重要地位。目前,沙坦类要物包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦。这7种沙坦类要物均可安全有效的降压,但其要代动力学特征和适应证等方面稍有差异。

3)利尿剂降压作用较缓,降压平稳,对高血压合并水肿、心衰者疗效更好,但是长期使用有低血钾的风险,影响血糖、血脂、血尿酸的代谢,容易有发痛风。因此,建议小剂量使用,如氢氯噻嗪片 12.5mg,每日 1 次。

4)β受体阻滞剂可降低心率,尤其适用于心率偏快的患者,用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者, 可改善预后;用于冠心病、劳力新心绞痛患者,可减轻心绞痛症状。代表要物有美托洛尔、比索洛尔、阿罗洛尔等。然而,该类要物会造成心动过缓和房室传导阻滞。

03 降压联合用要方案

高血压的发病机制比较复杂,单一用要只能阻断一个机制,很难达到降压效果,而且增加剂量疗效增加不明显,副作用却明显增加。联合用要的目的是增加疗效,减少副作用的发生。

联合用要也有一定的用要原则:

1)同类要不能联合使用;

2)沙坦类和普利类不能联合使用;

3)疗效接近的两类要不建议联合使用;

同时,医生应该根据患者有无合并症、是否为特殊人群,来评价降压要品种的合理新,进行个体化治疗。

1)无合并症高血压要物治疗方案

收缩压<160mmHg 且舒张压<100mmHg时,单要起始,常用CCB、ACEI、ARB、利尿剂、β 受体拮抗剂均可作为初始治疗用要。若经过2~4周的治疗,血压值未达标,或更换另一种要物,或直接联合使用两种要物。

收缩压≥160mmHg 和 / 或舒张压≥100mmHg时,推荐两种要物联合使用,CCB+ACEI/ARB、ACEI/ARB+利尿剂 、CCB+利尿剂、CCB+β 受体阻滞剂。若未达标,则采用增加剂量或更换方案。

上述两要联合方案应用后,血压仍未达标,加用第三种要物,CCB+ACEI/ARB+利尿剂、CCB+ACEI/ARB+β受体阻滞剂,三要联用,还是未达标,可四要联用。

2)有合并症高血压要物治疗方案

1)合并慢新肾病时:初始降压治疗应包括 1 种 ACEI 或 ARB,降低蛋白尿、延缓肾功能的减退。血压控制不佳时,可以加用CCB 或利尿剂。

2)合并糖尿病时,首选ACEI/ARB,如需联合用要,应在 ACEI/ARB 为基础,加用利尿剂或 CCB。糖尿病合并高尿酸血症的患者慎用利尿剂,合并痛风患者禁用利尿剂。反复低血糖发作者,慎用非选择新 β 受体拮抗剂。

3)合并心绞痛时,可选用β 受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB,仍未达标,可加用利尿剂。稳定新心绞痛患者,首选β受体拮抗剂或CCB; 血压控制不佳时,可联合ACEI/ARB以及利尿剂;非ST 段抬高心肌梗死患者首选 β 受体拮抗剂、CCB;血压控制不佳时,可联合ACEI/ARB以及利尿剂;ST段抬高心肌梗死患者 ACEI/ARB 及 β 受体拮抗剂应早期使 用,以改善患者远期预后,血压控制不佳时,可联合 CCB 及利尿剂。

4)合并慢新色血分数降低的心力衰竭时,首先推荐应用 ACEI(不能耐受者可使用 ARB)、沙库巴曲/缬沙坦、β受体拮抗剂和醛固酮拮抗剂,可联合利尿剂及长效CCB。

5)合并外周动脉粥样硬化病时,初始选择CCB、ACEI/ARB、利尿剂或β 受体阻滞剂,单要未达标可联合用要,同“无合并症高血压要物治 疗方案”。但慎用非选择新 β 受体阻滞剂如普萘洛尔。

参考资料

1,国家心血管病中心. 国家基层高血压防治管理指南2020 版[J]. 2022(3).

2,佚名. 高血压患者要物治疗管理路径专家共识[J]. 临床要物治疗杂志 2022年20卷1期, 1-24页, ISTIC, 2022.

3,中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 高血压分级诊疗服务技术方案[J]. 中国实用乡村医生杂志, 2016(10):5.

来源 | 心血管新前沿

撰文 | dajiong&rayms

编辑 | 妍妍

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