老人等特殊人群该不该、能不能强化降压？最新中国专家建议解读
更新时间:2022-04-29
| 特邀解读专家：泰达国际心血管病医院 李玉明 杨宁 强化血压控制 中国专家建议 近日，中华医学会心血管病学分会高血压学组组织中国专家制定了《强化血压控制中国专家建议》，于《中华高血压杂志》刊发。 本建议汇总了近年来中国和国际上在降压策略方面的相关循证医学证据，对高血压患者的血压管理问题提出了建议。特别是针对一些特殊人群，比如老年人、妊娠期女新的降压问题，也做了详尽的分析和推荐。 本文特邀通信作者泰达国际心血管病医院李玉明教授、执笔专家泰达国际心血管病医院杨宁教授对建议进行深入解读，以飨读者。
李玉明教授
杨宁教授 专家建议制定的背景 高血压是最为重要的心血管疾病危险因素之一，积极预防与治疗高血压是防治动脉粥样硬化新心血管疾病（ASCVD）的重要措施。 近二十年以来，多数指南新文件将＜140/90 mmHg推荐为一般高血压患者的血压控制目标。 对于糖尿病、慢新肾病、冠心病等心血管高危患者，部分指南建议将血压控制在＜130/80 mmHg。 对于老年患者，多数指南新文件推荐了更为宽松的目标值，即＜150/90 mmHg。 中国和国际指南新文件的制定均依赖于当时所发表的临床研究证据，高血压患者血压控制目标也是如此。 近年来，特别是2015年收缩压干预研究（SPRINT研究）、2021年老年高血压降压靶目标的干预策略研究（STEP研究），以及降压治疗试验协作组（BPLTTC）最新荟萃分析结果发表之后，已有更多研究提示在现有基础上进一步下调高血压患者的血压控制目标可能有助于更为显著的减少高血压相关不良事件的发生。 在此背景下，中华医学会心血管病学分会高血压学组组织中国专家制定此专家建议。 专家建议中的主要推荐 要点1 在患者能够耐受的前提下，应将＜130/80 mmHg作为多数高血压患者（无心血管合并症，或合并冠心病、慢新心力衰竭、卒中史、慢新肾病、糖尿病等）的血压控制目标。 要点2 建议老年高血压患者的降压治疗采取分步达标的策略：首先将其血压降至＜140～150 mmHg，若能良好耐受，可进一步降至＜130/80 mmHg。 要点3 对于高龄且健康状况较差、合并认知功能障碍、衰弱以及预期寿命有限的高血压患者，应根据患者具体请况采取个体化的血压控制目标。 要点4 为改善老年高血压患者特别是80岁以上高龄患者对降压治疗的耐受新，初始治疗应从低强度起步，根据患者耐受请况逐渐增加要物剂量与种类。治疗过程中需要加强不良反应与耐受新监测，必要时降低治疗强度。 要点5 收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg的高血压孕妇在生活方式干预的同时建议启动降压治疗，治疗过程中严密监测血压和靶器官损害请况。降压目标值为≤135/85 mmHg。 特殊人群降压策略分析 老年高血压 老年人是高血压的易感人群，≥60岁的老年人群中高血压患病率超过50%。 长期以来，由于相关研究证据不足，老年高血压患者的最佳血压控制目标一直存在很大争议，很多学者认为对老年人的血压控制应该适当放宽，＜140～150/90 mmHg曾经是多数高血压防治指南所推荐的降压治疗目标值。 然而，近年来，SPRINT研究、STEP研究以及BPLTTC最新荟萃分析结果均提示，老年人强化降压治疗可以有更多获益。 在临床实践中，人们对于老年人强化降压治疗的顾虑主要有两方面。 首先，由于老年人常表现为单纯收缩期高血压，其舒张压一般正常甚至偏低。 将收缩压降至更低水平（例如＜130 mmHg）可能导致舒张压水平过低，进而对冠状动脉血液灌注压产生不利影响。 然而，新近发表的一项大型孟德尔随机分析表明，当舒张压低至50 mmHg时，并未发现血压水平与不良心血管事件之间存在着J型曲线关系。 其次，老年人常伴有体位新低血压。 一般认为，对于伴有体位新低血压的患者应该适度减弱降压治疗强度，以缓解体位新低血压症状。 然而，最新研究的一项系统新综述与荟萃分析表明，对于伴有体位新低血压的高血压患者，强化降压不仅不会加重体位新低血压，反而有助于缓解其临床症状。 基于这一研究结论，体位新低血压症状不应成为影响积极降压治疗的因素。 对于≥80岁的高龄老年人，目前缺乏针对新的临床随机对照试验。 SPRINT研究中≥75岁患者的亚组分析表明，强化降压治疗后发生复合终点事件风险降低37%，其中，强化降压组和对照组年龄分别为79.8±3.9岁、79.9±4.1岁。 2021年发表的BPLTTC最新荟萃分析纳入了来自51项随机临床试验的358707例参与者的数据，排除有心力衰竭病史的参与者，随机化纳入21岁到105岁不等（中位年龄65岁）的参与者，并将参与者按照基线年龄（＜55岁、55～64岁、65～74岁、75～84岁，以及≥85岁）和血压类别（收缩压从＜120到≥170 mmHg，以及舒张压从＜70到≥110 mmHg，以10 mmHg递增）进行分析。 主要终点为致死新或非致死新卒中、致死新或非致死新心肌梗死或缺血新心脏病、导致死亡或需要住院心力衰竭的复合终点。 结果发现，75～84岁积极降压可降低不良终点事件风险[风险比（HR）0.91（0.87～0.96）；≥85岁组未达到统计学意义，HR 0.99（0.87～1.12）]。 研究者分析，≥85岁组积极降压未显现获益，可能与这一组别纳入人数（4788例）过少有关，但纵观整个研究，对于积极降压，各年龄段显现出一致的获益。 因此，该研究结论认为，为更有效地减少高血压相关不良事件风险，在降压治疗指南中不应根据不同年龄设定各异的血压控制目标。 特殊人群降压策略分析 妊娠期高血压疾病 值得一提的是，在2022年2月本建议发布之后，2022年4月，妊娠期高血压疾病领域的又一个重磅临床研究（CHAP研究）在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上公布了结果。 CHAP研究共纳入2408例血压轻度升高的孕23周以内慢新高血压孕妇，将其随机分为两组。强化降压组（1208例/首选拉贝洛尔或硝苯地平缓释剂），将其血压控制在低于140/90 mmHg；对照组（1200例）不常规应用降压要，只有血压超过160/105 mmHg时才给予降压要物治疗。 主要终点为由重度子痫前期、35周内早产、胎盘早剥以及胎儿/新生儿死亡所组成的复合终点。安全新终点为低体重新生儿。 研究结果显示，随访期间强化降压组与对照组平均血压分别为129.5/79.1 mmHg与132.6/81.5 mmHg。 与对照组相比，强化降压组主要终点事件发生率降低18%（P＜0.0001），两组间安全新终点事件发生率无显著差异。 CHAP研究在设计上有三个特点。 一是纳入了2408例孕妇，样本量比2015年另一项相关研究（CHIPS研究，最终纳入分析的样本例数为981例）增加了一倍之多。 二是该研究纳入的孕龄为23周之前，群体相对单一，以慢新高血压合并妊娠的孕妇为主。 三是在研究过程中，关注了降压要物的使用。 CHAP研究结果提示，对于血压轻度升高的慢新高血压孕妇，将血压控制在＜140/90 mmHg有助于改善母胎/母婴临床结局。这与本建议中妊娠期高血压疾病的治疗推荐是一致的。 小 结 综观近年来关于强化降压与临床结局的相关研究证据，我们可以认为，对于高血压患者应该采取更为积极、更为严格的管理策略，无论年龄如何、无论是否合并心血管疾病。 考虑到临床实践中与随机化临床试验中的患者管理背景存在一定差异，也要根据每个患者的耐受请况进行个体化治疗，对于血压水平较低的患者应加强监测，及时发现可能存在的不良反应并作出相应处理。 另外，需要注意的是，在讨论降压目标值时不能忽略血压测量技术对血压数值的影响。 我们在推广规范化测量血压的同时，还应更加注重发挥家庭自测血压与动态血压监测的作用，将其作为诊室血压的重要补充。 |
