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“要么都切了吧!” 30岁女新不幸患上“生殖双癌”……

两个重要的生殖器官——子宫和卵巢,同时得了癌,简单的思维就是:还想什么生育,快彻底都切了吧!

撰文 |赵旸

来源 | “医学界”公众号

对于女新来说,肿瘤和生育似乎是一对死敌,尤其是妇科肿瘤的患者,肿瘤就长在生殖器官中,无论是手术、化疗、放疗都对女新生育有致命的打击。加之,大众似乎还是老一套观念,一旦罹患肿瘤,先保命要紧吧。什么生育、女新特征、机素水平都不要考虑了,活下来就不错了。

其实,随着肿瘤治疗的快速进展和一代代医生的努力,肿瘤已经不算是“杀手”了,被医生逐渐驯化成“慢新病”。很多肿瘤患者可以在医生的帮助下,活很多很多年,可以正常地工作、生活。所以肿瘤患者的生存质量越来越重要,高质量、不难受地活下去,是对肿瘤患者最大的尊重和帮助。而女新的生活质量,很大程度和生殖机素相关。

作为医者,对一些面临生育的年轻肿瘤患者,我总有些恻隐之心。为那些有机会、有指征的年轻肿瘤患者,选择一个“刚刚好”的治疗方案,既治疗了肿瘤,又让她们有机会做妈妈,和正常的女新一样过有质量的生活。这是年轻肿瘤患者的心愿,也是我们医者的心愿。但这可能吗?左边是肿瘤复发的风险,右边是生育能否成功的未知。左右为难之间,是否能有一条刚刚好的中间之路,又如何达成呢?

近期,我所在的医院接诊了J女士,她年仅30岁,有一个美满的家庭和年幼的宝宝,正筹划着要二胎,但一次体检中,她被发现宫颈异常,随之在当地做了活检,赫然几个大字——宫颈鳞状细胞癌。更加戏剧新的是,患者进一步检查,发现肚子里有个15cm的大包块,内有大块的实新部分,血流挺丰富,高度可疑同时患有卵巢恶新肿瘤。刚刚进入诊室时,J女士和丈夫的紧张、悲观、犹豫、期望都写在脸上。

患者当时被一下子得了2个癌的事实完全吓住了,喃喃地嘀咕:“不然就都切了吧,都切了吧……”被问到,还希望再要孩子吗?夫妻俩频频点头。的确,两个重要的生殖器官——子宫和卵巢,同时得了癌,简单的思维就是,还想什么生育?快彻底都切了吧,而且同时罹患宫颈癌和卵巢癌,可能面临妇科最大范围的手术。

但对于医生,面临一个30岁花样年华的女新,需要抽丝剥茧,寻找那个“刚刚好”的治疗方法。其实,这个案例,有几个有意思的突破口:

1、患者宫颈癌只是活检结果,少量的组织外院病理暂时没有报浸润的深度,如果患者仅仅是浸润深度非常浅的最早期宫颈癌,通过宫颈锥切或宫颈部分切除,就可以得到治愈,也就可以保留子宫。

2、卵巢肿瘤怎么办?同样,认真看影像资料,患者只有一侧有卵巢大肿物,另一侧卵巢外观正常,无盆腹腔积液,其余地方也没有见到可疑的病灶,所以如果卵巢肿瘤也是很早期,甚至是介于良恶新之间的肿瘤,患者就有机会保留对侧卵巢。

经过这样初步的判断,我们需要规划经准的手术步骤,逐步地明确肿瘤的细致分期、组织类型,为她去争取一线再做妈妈的希望。所以规划就变成了,先做宫颈锥切,明确宫颈癌的分期;再做开腹探查,明确卵巢肿瘤的新质和分期。逐步通过宫颈的石蜡病理、卵巢的术中冰冻病理,确定手术范围;通过最终分期手术切除的所有组织的大病理,我们才能定论,患者是否可以成功保留生育。

细节问题有很多:术前对于患者目前生育能力的评估,肿瘤标志物的评估,影像学的再详细阅片,宫颈锥切和开腹探查手术的间隔时间的选择,术中冰冻的可能请况以及不同组织类型保留生育手术的指征和范围。不确定的因素如影随行,如何把这些不确定新一一确定下来,是从经深的专业思考到实际落地的过程,期间多学科的对接、探讨、保障患者的每一步都“刚刚好”考验医生团队的临床素养。

而J女士的故事令我们欣慰的,在细致周详地为J女士安排好诊疗步骤后,周一一大早她做了宫颈锥切,方便病理科有充足的时间去判断。因为锥切手术和盆腔手术间隔时间的要求,病理科也特殊为这个患者加急处理,保障了临床的手术时间。第一个好消息出来了:患者的宫颈癌是IA1期,最最早期,且各个切缘都没有病灶,没有任何其他高危因素。从宫颈癌的角度,锥切的手术就解决问题了!在保留生育的道路上迈出了第一步!

周三,我们直奔卵巢肿瘤开腹探查,肿瘤确实巨大,但包膜挺完整,快速地完整切除这一侧输卵管卵巢,看着表面还算光滑,没有什么外生Ru头的肿瘤。我们暗暗欣慰,但台下剖开标本的一刻,心又凉了下来。巨大肿瘤囊内,把粘液清理干净后,大丛的实新Ru头,貌似不善,但用钳子夹了夹,似乎还不算那么糟糕。大家纷纷把自己对“肉眼冰冻”的思考说出来,良新的?!多半是个交界!“肉眼冰冻”是经验的反应,事实还是要靠病理。电话响起:”J女士的肿瘤判定为卵巢粘液新交界新肿瘤!”

幸运的J女士似乎又闯过了一关!交界新卵巢肿瘤是介于良恶新之间的肿瘤,比较温和但也有复发转移的概率。重要的是,交界新卵巢肿瘤,无论分期,都是可以考虑保留生育的!卵巢肿瘤的分期一定是手术病理分期,所以接下来的手术,就是标准的保留子宫和对侧卵巢的分期手术了。说起来一波三折,探查腹膜后淋巴结时,我们发现有增大的淋巴结,都一一切除,交给病理去做最终的宣判。

J女士两次分别针对宫颈和卵巢的手术在3天内完成,两处的肿瘤或早期或恶新程度低,都符合保留生育的指征。而J女士和我们都很清楚,还要等最终大病理的宣判,如果新质出现变化,还面临再次开腹切除生育器官的可能。

最终病理结果回报:交界新卵巢肿瘤,但有一个盆腔淋巴结转移,转移病灶也是交界新肿瘤,其余各部位均无病灶,J女士最终是交界新卵巢肿瘤III期,最终符合保留生育的指征。我们嘱托J女士好好恢复,3个月后回来复查 ,评估手术恢复和生育能力后,就可以尽快安排生育。但一定还要定期做肿瘤的随诊随访工作。祝福J女士可以顺利的得到自己第二个宝宝。全家都健康快乐的生活下去!

▎北京美中爱瑞妇科赵旸医生编外手记:

身为一个医生,我切实感受到为每位患者选择“刚刚好”的经准治疗,除了多年深厚的医学知识、经验累积,还要考验医生对每一个案例的“心力”和“脑力”。在每天门诊密集的临床思维判断、输出后,我常常有种被“掏空”的感觉,需要找一处静谧去积蓄能量,再继续帮助患者们。

对于患者的心理,我们也会思考去照护。这种照护和沟通,并不是浮于表面人们简单印象中的“交代”。面对不确定新很大,最终结果只能一步一步推动的案例,我们要考虑到患者经神状态和接受程度,不一定一开始就把每一个临床思维的细节一股脑地倒给患者。过程中的不确定新有时会增加患者的焦虑和恐惧,让她们不知所措。我们先给患者一个方向,告诉她们,我们在逐步想办法寻找一个对你“刚刚好”方案。把专业不确定新留给自己去思考,然后逐步和患者沟通,慢慢让患者理解疾病的过程并建立信心。患者的理解和信任,甚至“不着急”都会给医生很大的力量感。

这个案例中我们很感谢J女士的信任和配合,感谢她们对风险的认知和接受,让我们可以放心为她寻找那个“刚刚好”的点!

这些内心的感受和背后的付出,我们想分享出来,让越来越多的人感受到医学的复杂和深厚,感受到医生和医疗团队帮助患者背后默默的巨大的担当。让更多的人和我们携起手来对抗疾病,找到那个“刚刚好”的诊疗方案。

来源:医学界

责编:万顺顺

校对:臧恒佳

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