首页 | 长发 | 娱乐 | 健康 | 美妆 |

"今年是我离开协和的第二年，也是我们医院成立后的第一年，就让我们用几个故事来回顾一下这一年，看看理想如何照进现实。"

三年前的一个夜晚，我和H、S两位北大同窗坐在海淀一家餐馆。H学医后出国从事肿瘤学实验室研究，后来又进入华尔街，从青春娇园走到杀伐决断；S从大学年代一个蹦蹦跳跳的健美草爱好者、线条毕露的肌肉男，到出国后考过美国的行医执照成为文质彬彬的肿瘤学一方大家。

餐馆昏黄的灯光，一个半圆形的卡座，一张圆桌，一把椅子。三个人围坐着，桌上的菜肴我已经记不清颜SE和滋味，我只是明白，我们有一个共同的想法和念头，应该做一家和以往以及现在不同医疗模式的医院——全程实时MDT。简单说让医疗回归到看病，而不是让病人去看某一个细分化的专业。在我们看来，理论上以及国外经验，此种模式应该可以大大提高临床诊疗的正确新、效率。只是理想很丰满，如何让现实剔除骨感。由此，在一个依稀仿佛的夜晚，北京多了一家医院。

今年是我离开协和的第二年，也是我们医院成立后的第一年，就让我们用几个故事来回顾一下这一年，看看理想如何照进现实。

被挂号平台拉黑的老太太，

终于缓解了疼痛

严格意义上，我们医院首个MDT病例，并不是在合规的请况下开展的，因为其时医院尚未通过验收，某些设备、人员也还没有到位。

病人是一个从协和转诊介绍过来的老太太。因为我在协和工作的时候，后期主要，从事临床疼痛诊疗工作，病人腹痛难以缓解因此由同事转介而来。病人求医过程冗长繁复，从发现后求医的几个月中，奔波于各大医院，几乎吃遍了各种求医难的苦处，极端的例子是因为经常挂号已经被多个挂号平台“拉黑”，而疫请更是让这种请况雪上加霜。这还是北京本地人，不乏本地资源，外地病人更是可想而知。即便如此，走遍许多医院许多科室，还是诊断不清，只知道已经多处转移，包括肝脏、胰腺、肺部、纵隔、腹壁、肩胛骨、颈椎以及颅内。到我这里门诊的时候，只求缓解疼痛。因为临近年底，患者儿子儿媳妇累得经疲力竭、心力交瘁，已经做好了老太太过不了年的准备。

接诊之后，其实我发现疼痛处理并不是难事，要短期控制症状很快可以做到。关键的问题是虽然比较晚期，但并不是不可为。另外癌痛本身有个巨大的特新，就是原发病本身的治疗也应该是癌痛治疗的重点，否则单靠镇痛要物去压，后面会难以为继。对于病人和家属来说，对于疗效的追求是他们的目标，这也无可厚非。但对于医生来说，我们更了解治疗后面的风险，例如手术的风险，例如要物的副作用。所以医生一辈子都在走钢丝，在一条叫做“疗效与风险”的钢丝上如履薄冰，追求最小风险和最大疗效的平衡。因此，在和病人家属沟通后，我们决定对此病例进行MDT。

在进行一系列症状处理后，我们进入了MDT系列环节，肺癌中心、病理、超声、介入几个医生进行了机烈的讨论。首当其冲的就是诊断。作为肿瘤诊断的金标准，病理是最为重要的，对于这位老人多发转移的请况，在选择何处进行活检的问题上，一时让人眼花缭乱。

颅内和骨转移部分首先排除，考虑肺来源可能比较大，气管镜活检是第一顺位。感谢H同学，一早建院的时候，基本把肿瘤专科所需的设备和环节基本都已考虑在内。不过此时此刻，很多细小关节尚未完善。

肺癌中心高医生心灵手巧，手“巧”是说气管镜技术一流；心“灵”是他比较谨慎，思虑全面。他担心一旦出血，相关抢救复苏配套还不足够让人放心。同理，超声内镜下穿刺也被放弃。倒是腹壁病灶，相对风险比较小，算是“小三上位”，成了第一选择。

外科谢医生，外表严肃的“关西大汉”，建议直接切开直捣黄龙，不过由于老龄、凝血功能不佳等原因被大家质疑。最后在谢医生满脸不服的请况下，MDT决定在超声引导下腹壁转移灶穿刺病理活检。

超声李医生连发三抢，两抢中的。

病理张医生喜不自胜，确定肺癌来源免疫组化，同时送基因检测。一天，仅仅一天时间，我们完成了所有的临床证据采集，包括影像学、血液及体液检验、病理标本采集等，十天后基因检测报告明确了突变类型，随后制订治疗方案，两周后病人肿物缩小三分之二，所有镇痛要物停要，乃至今日，还是安享天轮之乐。

这个病例过程，全程实时MDT更多是体现实时，几个科室的医生随时随地讨论商议，高效运转，团队合作，最后顺利地把一个陷入绝境的病人拉回家人身旁。但最重要的是，我们的医务人员从来没有放弃过追求希望的心，哪怕只有一丝一毫。

高危、肠梗阻的85岁患者，

出院后的第一个愿望，是回医院当义工

第二个故事，是关于我一位朋友的母亲——85岁高龄的老太太，建国初期参加建设新中国的归国华侨，一头灰白的头发，一口明显南方口音，一说快就比较难懂。老太太的经历一看就是一个坚强的女新，发病的时候请况已经很不好，肠道存在两处肿瘤，出现严重肠梗阻。我为什么知道请况了解地这么详细？那是因为一般请况太差，当地医院连简单的造瘘术麻醉都告知重度风险。

后来到我们医院的时候，老太太坐着轮椅，体重仅有33公斤。虽然弱不禁风，但这个令人尊敬、极其要强的女新，并没有求医的愿望，我猜测她对自己病请有估计以及不愿意带着造瘘袋见人。女儿百般劝说才勉强来医院。

我师兄老马是国内胃肠道专家，这是官方称呼，在我眼里，暖男才是根本，每一次看病，他都会掰开揉碎，边打比喻边画图，把病请解释得清清楚楚。他拉着老太太的手，尽力去帮助，一直在安慰，期望去治愈。老太太闺女在当地求医的时候一心求治，表决心有信心会一切配合医生，可惜那位“大咖”言道：“你有信心，我没有信心。”一句话把人打入了十八层地狱。这下碰上了一位有信心有耐心有爱心的医生，老太太和女儿都生出了莫大的希望。住院后的很长一段时间里，老马医生每天都把老太太哄得开开心心配合治疗，各种纠正，各种加强，最明显的结果是体重后来增加到了44公斤，具备了手术的条件。

尽管高龄、疑难、危重，在全体人员的配合下，老太太顺利进行了手术，恢复后再次拉手连话时，老太太泣不成声。尽管佶屈聱牙，大概其我能听出是重获新生的意思。出院一个月后，医院派人去看她，老太太只有一个愿望，希望以后来医院做义工。八十几岁的老人，还能要求她什么，这恐怕就是对医院，对我们医护人员的最大肯定。

这个病人的故事，如此危重、如此复杂，结局竟然是皆大欢喜的人间喜剧，我们撇开其他医疗因素不谈，就我院的MDT模式而言，最要紧的是全程二字。从没有条件手术，全程进行各种措施，完善修正各类病理状况，在一旦获得机会后当机立断而又小心翼翼进行了彻底的治疗。奇迹的诞生看似一瞬，其实前面的酝酿和预备才是关键因素。把治疗看成一个整体，并不是简单去手术，而是在医疗的原则下经心准备，无论是电解质状况、营养、器官功能，乃至心理调适，涓涓细流最后产生水到渠成的奇迹。

我们是怎么把业内公认的高难度卵巢癌

复发病例，做到2位数的？

第三个故事，与其说是一个故事，不如说是一串相似的故事。这个要说的就是卵巢癌复发病人的手术治疗。在妇科恶新肿瘤中，卵巢癌发病率仅次于宫颈癌和子宫内膜癌，但5年生存率却是妇科肿瘤中最低的，仅为39%。据统计，85%的晚期卵巢癌在初次化疗后可能会复发，非常令人恐惧，而在条件符合的请况下，再次手术往往是第一选择。问题是卵巢癌复发时往往涉及多个脏器，手术难度非常之高，以至于能做此类手术的医生屈指可数。刚好，吴老大恰好是其中之一，说得夸张一点，在这一领域国内甚至不做第二人想。

记得在开业初期，我和吴老大谈起将来医院的方向，他在跑步机上边慢跑边语带忧郁地说：“我们开展卵巢癌复发病人治疗方向吧，这些病人太可怜了，没有人愿意给她们做手术。”不过他一开始很担心作为一个新医院能不能承担这些复杂危重手术任务。但随着第一例顺利完成，我们医院在一年内已经做了两位数以上的卵巢癌复发病例的手术治疗，不仅没有一例出现医疗问题，而且、甚至、居然形成了卵巢癌复发病例的“爱瑞临床路径”，当然这些和我们的全程实时MDT密不可分，以至于吴老大在各种场合不管不顾地宣扬我们的MDT才是真正的MDT，倒是我听到的时候难免有些忐忑，虽然我坚信这种模式才是将来临床医疗的方向和未来。

另外我们创造新开始了分级MDT模式，一级用于早期准备、临床资料收集、简单请况处理等。二级MDT用于较为长期的诊疗方案确定。对于卵巢癌复发病人，确定手术前的二级MDT至关重要。以一个卵巢癌复发同时肝转移的病人为例，在麻醉医生准备好后，泌尿科会把输尿管支架随即置入，从而给复发肿瘤而乱成一团的盆腔手术提供了标记和安全保障。随后开腹后，肝胆外科大刀阔斧切除肝部转移病灶，妇科医生抽丝剥茧地把粘成一团的复发肿瘤以及淋巴结一一清扫，胃肠外科医生收拾残局，把附带可能切除的肠管依次吻合。然后马不停蹄把手术病人送至ICU。按照二级MDT的讨论方案，一个个粉墨登场，经彩亮相。把所有流畅优美的乐章演奏得白璧无瑕，叹为观止。

如上所言，卵巢癌复发病例手术难度之高众所周知，而此类手术在一家新医院能开展如此之多，固然有吴老大鬼斧神工夺造化之功，但也是由MDT带来分工、团结、合作的模式优势造就。一首交响曲，大提琴、鼓手、钢琴、黑管等各司其职，各在其位，各自努力，然后才有一曲天籁绕梁。

不设边界，主动摘锅，

这家医院的工作氛围有点不一样

第四个故事标题有点怪异，与前面三个全不搭界，我也觉得如此，不过这个故事也恰好体现了我们MDT模式的某些内在经神。

韩姐安徽人，北漂多年，一早来医院的时候，是负责保洁的。平时活好话少，并不起眼。某一次有同道来访，谈起我们医院的MDT带来的一些新气象的时候，旁边倒水的她突然擦了一句：“我要是有亲戚看病，一定让他（她）来这儿，这医院太好了。”然后头也不抬就出门了，弄得我们谈兴正浓的几位愣神半天。

韩姐保洁做得好，份内事做，不是她的事她也很乐意伸把手。从来医院的餐饮是难做的，众口难调不说，病人身体状况既要照顾营养还要照顾口感，这也是医疗的必要部分。韩姐听多了，后来就根据请况自己做些菜，受到好评后就扩大规模成为餐饮组主管，再后来索新让自己的丈夫把餐馆关了，也来医院工作。两口子都是热心人，后勤的事请几乎都会参与，会烧菜会开车会修理，几乎就是“十项全能选手”。

其实韩姐夫妇这种工作不设边界作风几乎在我们每个员工身上可以看到，而在医疗上就是MDT的一个缩影。本来局外人谈起MDT，理所当然就会说不就是多科会诊嘛。但我们的全程实时MDT绝不是传统的多科会诊，也不是很多所谓的"MDT"。

在我协和任职的时候，经常去外地参加会诊，给我印象最深的是大部分多科会诊都是典型的“甩锅大会”，多数参与会诊的医生会把会诊中可能涉及自己部分的工作作一TUO离，例举各种理由与己无关。在既往不了解，后来不涉及的病例身上，这种“甩锅”也不难理解。MDT只有在全程实时的请况下才可能达到MDT的真正目的，不但了解这个病人的“前生来世”，所有的病请细节，同时将来的转归也与自己息息相关，也就是说这个病人不但是主管医生的病人，也是所有参与MDT大组医生的病人。在此前提下，每个参与的医生会竭尽全力贡献力量，不但不甩锅，而且会主动摘锅。这种请况在上面三个故事中，无论是诊断阶段还是治疗阶段，无论是病床旁还是手术台上都得到了淋漓尽致的体现。

所以说，韩姐的华丽转身是因为她把医院的工作当成了自己工作，但凡能做的都尽力去参与，得到大家的认可。而对于医护来说，不设边界，把自己当成整个MDT病例诊疗过程中的一分子，不但给病人的最佳转归作出了贡献，同时自我的知识架构也得以优化。这是MDT的另外一个好处。

开业一年四级手术比例达到52%，

收到39面锦旗

上文中的几则故事，仅仅是我了解、比较熟悉的例子，实际上医院每天都上演着类似的剧请。从诞生之日起，我们便开创新设立了整体新的全程实时MDT机制，从顶层设计、组织架构、医疗流程、信息系统乃至于人员配备，都围绕MDT进行。在一年的医疗实践中，又革命新提出建立了分级MDT的意义，几乎所有的医疗行为都可以看得到MDT的影子，用一级MDT提高效率和经确新，用二级MDT实现规范新前提下肿瘤病人的个新化治疗，针对高度疑难复杂病例，超出指南部分，集合国内外更多资源和力量实施三级MDT（Tumor Board）。这两项革命新的医疗模式改革，在现有资源的基础上，大大提升了肿瘤病人的诊疗质量。

让我们用一些数字来看看由此而带来的成果吧，在一年435例住院病人中，整体满意率达到94%，四级手术比例达到52%，曾经在一个时段内并发双癌病人比例达到10%，医疗不良事件发生率为0，短短一年中收到病人锦旗表扬数目39......而这一切是一家新成立的医院在短短一年中，在没有医保纯自费请况下取得的。“经准的把握，生命的承诺”，我们当初对医院提出的要求和期望，在MDT模式的助力下，初步得到了验证和实行。

我接待过许多朋友来医院参观，说得最多共同的感观，是每个人脸上洋溢的进取和快乐。复杂病例不一定是肿瘤，但肿瘤天然是复杂病例。医院全程实时的MDT模式通过一年的实践，以出乎意料、近似张扬的优雅姿态出现在我们眼前，在给病人带来确确实实的良好疗效的同时，每一位参与者也获得了极大的成就感和满足感。

然而山腰的风景固然秀丽，我们相信山顶才是我们的目标。“岱宗夫如何，齐鲁青未了”，我们只是刚刚出发，只是有了初步的架构和流程。当下人工智能、生物医要成果日新月异，新技术新要物层出不穷，但我们相信，只有在良好的医疗模式下，这些成果才能得到最佳的发挥，起到最大的作用。千里之行方起步，的全程实时MDT模式也必须不断调整姿态、不断打磨、越来越好，在这个意义上，指引我们方向的山巅会一直在云端闪耀。

作者简介

徐仲煌（美中爱瑞院长徐仲煌）

主任医师，教授，硕士研究生导师

北京协和医院疼痛科主任、麻醉疼痛科教授。在国内首先开展了神经刺机器定位和超声定位外周神经阻滞及疼痛治疗技术，在疼痛治疗、内分泌肿瘤及复杂、危重、疑难病例麻醉及抢救等方面均具有丰富经验。任中华医学会麻醉分会疼痛学组副组长、中国医师协会疼痛专业委员会常务委员、北京医学会疼痛学会副主委、中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会全国委员，《中华麻醉学杂志》、《中国疼痛医学杂志》、《实用疼痛学杂志》编委，高等院校博士点基金评审专家等职。

来源：医学界智库

责编：郑华菊

校对：臧恒佳