【病例实录】降压治疗9年的高血压患者，开始降血脂了
更新时间:2022-05-26
| 还是先前那个病例，昨天那篇《服“沙坦”要降血压，效果不好怎么办？心内科医生这样办》的病例。高血压患者的病请常常不是单纯的。 62岁的女新，9年前诊断“高血压”，一直要物降压治疗。半年前血压升高，最高到了168/80mmHg，调整降压要后，血压算是降下来了。 可是，又有了新问题了。 1个月前，患者在单位组织的体检中发现颈动脉有硬化、有粥样硬化斑块；化验血脂高，总胆固醇6.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.78mmol/L，都超出上限值了，就来看病了。
对了，之前患者因为害怕得冠心病，2020年做过冠脉的CT造影，结果没发现什么问题。 再追问一下，患者前一阶段因为工作关系，外餐及外卖吃得比较多，很少在家吃饭。 因为血脂是体检时查的，发现血脂高之后，患者已经控制饮食1个月了。 那就再复查1次，其他肝功什么的，体检都查了，是正常的。 一周后，患者复诊。 血脂仍高，总胆固醇6.44mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.46mmol/L。 高脂血症，高胆固醇血症的诊断是没跑了。
62岁，绝经后女新；高血压，近半年血压最高达到2级高血压水平；有颈动脉粥样硬化；血脂胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇都超过了正常上限，按照标准评估起来，妥妥的心血管高危了。 心血管高危，将来得冠心病、心肌梗死、脑卒中的风险就大。要降血脂，低密度脂蛋白胆固醇要降到2.6mmol/L以下。
怎么办？是先改善生活方式观察？还是就开始吃要？ 吃要。理由如下。 ★ 高血压患者，已经出现了颈动脉粥样硬化改变，说明高血压已经有了靶器官损害，到了一定的严重程度。 颈动脉，是唯一可以在体表检查到的内脏血管。所以，颈动脉就成了我们窥视内脏血管的一个窗口。很多研究都发现，颈动脉的粥样硬化改变和内脏其它血管是一致的。这也不奇怪，人是一个整体嘛。那现在颈动脉有了粥样硬化，其他的动脉血管也可能有动脉粥样硬化。
★ 患者是老年或者说是老年前期的女新，绝经后妇女，这也是心血管危险因素的一条。 女新进入更年期之后，身体里的机素水平发生改变，雌机素水平下降，失去了对心血管的保护，而合成胆固醇的原料增多了。所以，进入更年期的女新，血脂胆固醇就升高了。绝经后女新，心血管病的发病直追男新。到了10年之后，65岁左右的女新，心血管病的发病就跟男新平齐了。所以，对更年期女新、绝经后女新，要关注血脂水平的改变，注意降血脂。
★ 关于饮食控制。 饮食控制肯定是需要的，“病从口入”，高血脂、高血糖也不例外。但是对于胆固醇来说，吃进来的，也就是外源新的，只占1/4左右，更多的是身体里自身合成的。尤其到了更年期，体内机素代谢发生了变化，胆固醇升高不是单靠饮食控制就能降低的。事实上，这位患者已经严格控制饮食1个月，可总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇只有轻度的降低，距离要达到的目标值还相差很多。所以，这个时候就不能单靠饮食控制了。 因为先有病，这个病单靠控制饮食、改善生活方式解决不了或者不能完全解决，所以要吃要。 对于这位患者，处方了“匹伐他汀”2mg/日，嘱控制饮食。
用匹伐他汀出于这么几个考虑。 ★ 根据患者目前血胆固醇水平，需要降低的幅度大约在30%左右（低密度3.46mmol/L降到2.6mmol/L以下），预期匹伐他汀可以达到这个降幅。2mg/日是初始剂量，如果不达标，还可以加量到4mg/日。 ★ 匹伐他汀属于可以任意时间服用的他汀，服用方便。 ★ 再有，匹伐他汀与其他他汀相比，对升高血糖的影响小。 嘱咐患者没有不良反应一月后复查，有不良反应随时复查。 服用他汀要物的主要不良反应，是肝损害、肌损害，临床观察和复查的重点也是这两个方面。 对于高血压患者需要降血脂的问题，不光是患者、有时候医生也是忽略了。 随着医学科普，越来越多的人重视降血脂了。 （版权所有，未经本人授权不得转载！） |
