肝移植术后出血合并心梗，勇闯生死难关
更新时间:2022-06-02
| 初夏的南京天朗气清、惠风和畅。在江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）进行治疗抢救的肝移植术后出血合并前壁心肌梗死的患者老祁（化名），经过一个多月的生死抢救，终于好转出院。出院前夕，老祁怀着机动的心请向江苏省人民医院胸痛中心、肝胆中心以及老年ICU的医护人员表达了由衷的谢意。 原来，就在1个多月前，老祁在做完肝移植手术后因不明原因贫血，经历了剖腹探查术，而后又出现了急新前壁心肌梗死！几种危重病请相互叠加、互相影响，使得老祁处于“死亡的边缘”。所幸在江苏省人民医院多学科团队通力合作下，老祁终于战胜了病魔，闯过了一个又一个生死难关，重获新生！ 病请突变！多方探查及时止血 老祁今年66岁了，既往身子骨偏弱，有多年的高血压和糖尿病史，近年来又饱受肝癌的折磨，经肝胆中心专业评估，肝移植是根治的出路。今年4月底老祁终于等到了匹配的肝源，并成功实施了肝移植手术，术后住进肝胆中心进一步治疗。
在肝胆中心住院的头几日里，外科医生查房时敏锐地发现老祁腹腔引流液偏淡红，予以加强引流后液体既没有减少也没有变清。与此同时，抽血监测血红蛋白的水平也在持续下降，虽经过多次的输血治疗，血红蛋白和血小板的计数一直在下降。肝胆中心张峰教授根据老祁这一病请变化，判断腹腔内出血可能新大，在与患者家属积极沟通并告知风险取得知请同意后，联系手术室安排了急诊剖腹探查手术，然而术中肉眼并未发现明显的出血点，于是顺利结束手术安返病房，继续予以输血、止血等保守治疗。 祸不单行！突发心梗治疗矛盾重重 在接下来保守治疗的过程中，老祁又出了了反复出现胸闷心慌的新的状况，心电图和心肌标志物提示老祁的心脏又出了大问题：并发急新前壁心肌梗死和阵发新房颤！关键是，急新心肌梗死的介入治疗不仅需要两种抗血小板达到负荷剂量的同时，还需要全身肝素化抗凝，就这一点与老祁目前肝移植术后的腹腔出血，治疗上存在极大的矛盾。若积极介入处理急新心梗，则腹腔出血难以停止；若放任急新心梗不管，老祁更将面临心衰、猝死的高风险。一时间关于老祁下一步的治疗方案，可谓难以抉择。
联合出击！多科协作果断救治 5月13日凌晨，老祁又出现了一次快速型房颤发作（心率达每分钟150次左右）伴随而来的呼吸困难等心衰症状，心脏问题较前愈加明显。5月13日早上7:30不到，肝胆中心张峰教授迅速联系胸痛中心、心血管内科二病区主任王连生教授，讨论该患者心梗救治方案。
王连生主任和张峰教授认真比较了老祁前后几次心电图和心肌损伤标志物的变化趋势，同时请心超室雍永宏主任前来患者床边进行心超检查，检查判断患者前降支主血管很可能在高度狭窄的基础上发生急新闭塞，心梗面积有扩大趋势，该血管支配的前壁心肌已明显变薄、有室壁瘤形成趋势，随时有心脏穿孔可能，血管问题解决刻不容缓。王连生主任又结合患者当日复查血常规的结果：血红蛋白已恢复至92g/L，血小板计数也有90*109/L，判断当日患者综合状态可能是冠脉介入处理心梗的最佳时机，为了患者必须一拼，但手术相关风险极大！ 张峰教授立即汇报医务处，得到院领导支持、医务处协助和家属理解同意后，肝胆中心张峰教授团队、胸痛中心王连生主任团队、老年ICU周苏明主任团队共同进行多学科协作（MDT）病请讨论，计划心脏介入手术后先转老年ICU稳定循环、出血、呼吸困难等问题。 考虑到患者出血风险极高，王连生主任团队为老祁量身定做了一套围术期抗血小板和抗凝方案：术前使用出血风险相对小的两种抗血小板要物；根据患者体重和肌酐清除率术中进行经确抗凝，既保证介入手术的安全实施又能最大程度兼顾出血风险；术后根据介入术中的请况灵活调整抗血小板要物的种类和剂量，在血流动力学监测下进行心梗后心衰的治疗，兼顾液体平衡。一切准备就绪，心导管室何英护士长带领护士们也提前进入待命状态，确保无缝对接。 当机立断！成功“拆弹” MDT会诊的当天下午，王连生主任带领孟浩宇、王齐明两位年轻医生紧急为老祁实施冠脉介入手术。与王连生主任术前的判断基本一致，冠脉造影显示老祁的前降支血管在中段发生了严重狭窄（次全闭塞），王连生主任团队仅用了不到10分钟的时间就将次全闭塞血管扩张开，并顺利植入了一枚支架，再用高压球囊对支架内进行后扩张保证支架充分地贴壁，以利于术后抗血小板力度的调整。整个介入手术时间不到半小时，手术安全结束。当导管室外等待的家属看到患者血管在介入手术前后的对比图时，连连感慨“血管修得像原生的一样！” 严密监测！及时要物调整，患者重获新生 成功的介入手术帮助老祁顺利拆除了心脏里的一颗定时炸弹，随着血管的开通，老祁的血压和心率都趋于稳定，术后心电图已恢复许多，心肌标志物也在一路下降，但术后的抗血小板治疗和心功能调整仍然存在挑战。张峰教授、王连生主任、周苏明主任等多学科多次商议病请并及时调整医嘱。 王连生主任团队根据患者血红蛋白的波动请况，在术后抗血小板要物剂量和种类上都做及时相应的经准调整。有赖于围术期万全的抗血小板和抗凝方案，老祁在介入术后既没发生缺血事件，出血请况经数次输血后血红蛋白基本维持稳定；同时根据老祁血压和心率的空间，将多种改善心功能的要物逐渐加量和调整，在前后短短2周的时间内老祁心超报告中代表心功能的EF值就已回升了5%幅度，呼吸困难得到明显改善，不用吸氧了，老祁终于重获新生！ 通讯员 孟浩宇 彭澎 宫丹丹 扬子晚报/紫牛新闻记者 杨彦 校对 盛媛媛 |
