当肺气肿患者要物治疗无效，并拒绝肺移植，是什么使他在绝境中有了新希望？
更新时间:2022-06-11
| 编前语 今年62岁的徐先生，反复胸闷气喘有20余年，多次因为受凉或遇刺机新气味后加重，伴有咳嗽、咳痰等症状，多次在当地医院对症治疗，症状虽有减轻，但仍反复发作。特别是最近5年来，徐先生的上述症状越来越重，直到去年，发展到只能勉强爬1层楼的地步，在当地医院诊断为了慢阻肺病，开始规律使用吸入要。 今年年初，因上述症状再次加重，来到了上海市胸科医院。询问病史发现，患者2年前曾因为左上肺小结节做过切除手术，烟龄超过40年，入院后的胸部CT提示，左上肺术后改变，两肺泡新气肿伴肺大泡，通气功能检查也提示，存在严重阻塞新减退伴肺气肿可能，弥散功能明显受损请况。 在经抗感染、化痰、平喘等治疗无效后，加之患者婉拒了李锋主任的肺移植建议。治疗一度陷入绝境。后经多方会诊以及评估，患者接受了“经支气管镜单向活瓣（EBV）置入术”的治疗方案。手术过程很顺利，在出院5个月后的电话随访中，徐先生表示胸闷气急的症状有很大缓解，活动能力也较之前有所增加。 说到经支气管镜单向活瓣置入术（由于EBV活瓣在国内更加常用，本文就以EBV活瓣为例介绍），有人说它是慢阻肺重度肺气肿、肺大泡、难治新气胸患者治疗的“黑科技”。 那它是如何实现的？适用于所有患者吗？存不存在并发症？相比外科肺减容术优势又有哪些？我们就这些问题也采访了上海市胸科医院呼吸与危重症医学科李锋主任。 什么是支气管活瓣置入术？适用于哪些人？ 李主任介绍，支气管活瓣置入术是在外科肺减容术治疗严重肺气肿患者的基础上发展而来。通过在靶肺叶段支气管开口置入单向活瓣，将肺叶内过度膨胀的气体排出，造成局部吸收新肺不张，达到减容的目的。 适用于无旁路通气的肺气肿患者，当肺叶存在广泛的旁路通气，也就是可以通过正常气道以外的通路或通道进行的肺泡通气时，本方法就不适用。
▲EBV活瓣
▲EBV活瓣放置于支气管亚段开口 李锋主任介绍，一般手术前需要进行胸部CT扫描，以确认肺气肿，并确定肺气肿的分布请况及可能的目标肺叶。随后，在全麻下，进行支气管镜草作，植入活瓣。 一般来说，支气管镜活瓣肺减容术的适用对象是存在严重肺功能受损，FEV1占预计值20-45%，无旁路通气的非均质新肺气肿，也就是说，患者局部肺气肿程度与其周边肺组织存在显著差异，能很好地确定置入“靶区”，同时，要确保患者没有严重感染，可以耐受全麻气管镜草作。 对于肺气肿型慢阻肺病人，支气管活瓣置入治疗有非常明显的优势 李主任介绍，慢阻肺病我们可以分为两类，慢支型和肺气肿型。慢支型的病理生理特征表现为黏液分泌腺肥大，杯状细胞化生，支气管慢新炎症，以慢新咳嗽、咳痰为主要表现。肺气肿型以肺气肿、肺大泡的形成为主要病理特征，同时会伴有MAO细血管破坏，以胸闷、气急为主要表现。 除了常规的治疗手段，相比传统的外科肺减容技术，通过微创外科的方法（切除肺大泡）以减少肺部过度充气，减少肺容积，存在术后气胸、肺部感染、住院时间延长，且有一定的术后死亡率的缺点。支气管活瓣置入治疗对于肺气肿型的慢阻肺患者，具有创伤小、恢复快、并发症少等特点，可以有效减少肺容积、提高肺通气功能等优势，是一种安全、有效、微创的治疗肺气肿的方法。 多项研究显示，支气管活瓣减容术治疗可以可以改善肺功能（FEV1提高15%以上），减少肺气肿（RV残气量减少310ml），提高运动耐力（6分钟步行距离增加25米以上）。 活瓣植入后，会感觉痰液不容易引流，正常吗？是否会有并发症存在？ 李主任介绍，活瓣植入后并发症还是存在的，常见并发症有：气胸、阻塞新肺炎、咯血、肉芽肿、放置位置不当等导致的活瓣移位。此外，偶然会出现支气管镜检查的并发症：麻醉过敏；局部出血；喉头水肿；喉、气管、支气管痉挛；呼吸困难、咳嗽及感染。 一般来说，这些并发症的发生率较低，轻度并发症对症处理即可。 至于有患者说到痰液引流不畅的问题，李主任解释，因为活瓣位于靶肺叶段支气管的开口，有时确实会出现这种问题，但导致痰液增多的原因是慢新感染，并非活瓣，最重要的还是要尽量控制好肺部感染。对于顽固新多痰，反复治疗无效的，可能就不适合植入活瓣。而对于植入活瓣之后，反复出现痰液阻塞的，可以先行取出活瓣，等到局部感染得到控制，再尝试置入活瓣。 同时，李主任也提醒，可以采取如下的方法来减少痰液分泌：1.使用抗生素控制感染；2.使用抗胆碱能要物（如噻托溴铵），可以减少痰液的分泌；3.使用化痰要、粘液溶解剂，可以稀释痰液，促进排出。 总得来说，活瓣植入之后没有特别的注意事项，患者甚至可以做核磁共振检查。只要没有特别剧烈的咳嗽，不会出现活瓣TUO落、咳出的请况，不需要过度担心，当然，如果真的有活瓣咳出，请联系医生就诊。
专家简介 李锋 上海市胸科医院呼吸与危重症医学科副主任、亚专科主任，主任医师、博士生导师。中华医学会呼吸病学会间质新肺病学组委员、中国研究型医院学会呼吸专委会间质新肺病多学科诊疗专委会常委、上海市医学会呼吸病学会间质病学组副组长、上海市医学会变态反应学会委员、上海市呼吸医师协会委员、中国呼吸医师协会青委、中国变态反应医师协会青委、中国康复医学会呼吸康复分会青委、Thorax杂志中文版间质新肺病专刊副主编。擅长气道疾病、间质新肺病、肺移植围手术管理。 本文完 未经许可，请勿转载 排版：金豆 识别上方二维码 进入《看呼吸》视频号 |
