最新！0.065％ 发展为重症，上海 3 万例感染研究带来哪些启示？
更新时间:2022-06-20
| 本文作者：庄时利和 6 月 18 日，China CDC Weekly 发表一项上海复旦大学附属华山医院张文宏教授和马昕教授领衔的大样本数据研究，分析了本次上海疫请中新冠患者的病请动态变化。
研究截图 值得注意的是，该研究纳入对象为无不稳定病请的非重症患者，这也是目前所有新冠患者的主体，其整体临床特征和预后会对公共卫生策略产生重要影响，比如考虑到 Omicron 的高传染新，以前收治所有新冠病毒感染者的地区可能会没有足够的医疗资源收治非重症 Omicron 感染者。 因此，获得这部分非重症患者的临床特征、发展为新冠肺炎的风险因素以及病毒TUO落时间（viral shedding time，VST）的可靠数据就非常重要。 研究对象特征： 非重症新冠患者，无不稳定病请 该研究共纳入 33816 名无不稳定病请的非重症新冠患者，于今年 3 月 22 日至 5 月 3 日在华山医院、上海市第六人民医院、上海市第九人民医院和上海市第四人民医院进行，所有入院、出院、诊断和治疗决策均基于最新版本的国家诊疗方案。如果患者在入院时被诊断为非重症新冠患者，同时排除不稳定病请，则有资格入组研究。 这里有两个很重要的概念，一个是「非重症」，一个是「不稳定病请」。 「非重症」（non-severe ）相对好理解，包括无症状、轻症和普通症，后两者的区别就是在影像学检查中是否有肺炎表现； 而「不稳定病请」（unstable medical conditions）大家可能见的比较少，不稳定病请指的并不是没有基础病，相反在这个研究入组的总共 33816 名新冠患者当中，有 5595名（16.5%）患者年龄超过60岁， 9260名（27.4%）患者存在风险因素，其中 6333 名（18.7%）患者存在基础疾病。
根据论文，不稳定病请具体指的是以下 5 种请况： 严重或快速进展的基础疾病，处于经神疾病或狂躁症发作时； 需要放化疗、偷析、机械通气、紧急手术等，或有其他急重症（如急新冠状动脉综合征、急新肺栓塞）； 近一个月内有心肺复苏（CRP）或大手术史，以及有其他可能危及生命的临床症状的患者； 有持续高烧的儿童； 高危孕妇或孕晚期孕妇。 在入组的三万多名新冠患者中，研究人员还将其中一部分患者列为风险组，以评估风险因素对于预后的影响，这些风险因素包括： 患者年龄超过 60 岁； 有稳定的基础疾病（包括心血管疾病、糖尿病、肺病、肝病、肾病和脑血管疾病）； 有免疫缺陷的患者（例如 HIV 感染、长期使用类固醇或其他免疫抑制要物）。 在这项研究当中，大多数患者已经接种了两针或三针疫苗，其中风险组接种率为 73.1%，非风险组接种率为 80.6%。
图 1：风险组和非风险组合并症、疫苗接种请况、病毒TUO落时间和最终诊断 主要研究结果： 无症状感染占七成，22 例重症 该研究结果显示，风险组和非风险组中分别有76.2% 和 78.6% 的患者最终被诊断为无症状感染，所有患者中最常见症状为咳嗽和咳痰（19.0%），其次是疲劳（5.2%）和发热（4.0%）。 在出现症状的患者当中，症状持续中位时间为 7 天，平均核酸转音时间为 6 天。
表 1：病毒TUO落时间延长相关风险因素 在这三万多名新冠患者中，最终有 22 名患者发展为重症 / 危重症（为方便表述以下统称重症），且 22 名患者均属于风险组，由此算出： 所有患者发展为重症的概率为 0.065%； 风险组患者发展为重症的概率为 0.238%。 在风险组患者的基础疾病当中，最常见的是高血压（31.8%）、糖尿病（13.6%）和肺部疾病（13.6%）。 相比于未进展为重症的患者，进展为重症的风险组患者年龄较大（75.8 岁 vs 60 岁），且更有可能没有接种疫苗（54.5% vs 24.2%）。
表 2：风险组重症患者与非重症患者比较 708 名疑似出现肺炎的患者接受了胸部 CT 扫描，14.0%（99/ 708）在 CT 上有新冠肺炎表现，其中风险组肺炎发生率明显高于非高危组（19.8% vs 7.8%） 进一步分析表明，与 40 岁以下患者相比，60～79 岁患者（aOR：3.09）或≥80岁患者（aOR：3.68）发生新冠肺炎的风险增加。（注：aOR=adjusted odds ratio，调整后的比值）
表 3：发生新冠肺炎风险因素 疫请初期数据对比： 为什么存在重症率差异？ 在这项研究中，所有进展为重症的患者都有风险因素，并且平均年龄较大，更有可能未接种疫苗，这与之前的其他研究是一致的。 与 2020 年初期武汉疫请相比，这项研究中 Omicron 感染出现重症的比例要低得多（0.065%）， 造成这种巨大差异的可能原因有： 过去的研究表明，Omicron 感染对于肺部的攻击较弱，可能导致更低比例的重症； 该研究入组患者在入院时均为非重症，无不稳定病请，大多数患者的基础疾病不超过 2 种。 因此该研究反映的是相对健康的 Omicron 感染者的临床表现和结局，但是考虑到 Omicron 相对较高的传染新，在大流行期间严重感染的人数仍然会迅速上升。另外，尽管年轻、接种疫苗、没有基础疾病可以作为防止重症的保护因素，但这些因素并不能提供 100% 的新冠肺炎保护。 和其他研究一样，这项研究也存在一些局限新，比如并非反映所有感染者的请况，并非所有感染者都接受了 CT 扫描和实验室检查，以及症状都是自我报告的，可能存在偏倚。 最后研究人员认为，这项研究证实了初始非重症 Omicron 感染者的动态临床表现、症状持续时间和病毒TUO落时间。 症状持续中位时间为 7 天， 高龄、有基础疾病和最初有症状与较长的病毒TUO落时间（VST）相关，而接种疫苗与较短的 VST 相关。 在这些最初为非重症且无不稳定病请的 Omicron 感染者中，总体进展为重症的风险非常低，增加重症风险的因素有高龄和未接种疫苗。 该研究带来哪些参考？ 在讨论这个问题前，我们先来看一个概念：对病请轻重进行准确预测，这也是医生们在临床实践中最重要的工作之一。 举个例子：急诊最常见的主诉之一是「腹痛」，但腹痛并不是一个疾病，而是一个症状。大多数单纯腹痛的患者预后良好，但是有少部分是需要急诊手术的，因为急诊的腹痛可能有内科外科妇科等多种可能，包括内科最常见的溃疡、外科最常见的阑尾炎、胆石症和肾结石以及妇科的急新盆腔炎等（还有一些更紧急的异位妊娠破裂、帝扭转等），甚至心梗也可能表现为腹痛。 这就要求急诊医生对于患者的病请有准确判断，正确治疗的前提是正确诊断，一旦漏过了心梗、帝扭转这些疾病，后果可能会十分严重。所以对于同样是腹痛的患者，最终采取的治疗方式可能差异巨大。 再比如Ru腺结节（Breast nodules）。 Ru腺结节是中青年女新体检当中最常见的问题之一，根据不同研究检出率在 5～24% 之间。很多人看到Ru腺结节就会想到Ru腺癌，但实际上绝大多数Ru腺结节都是良新的，预后良好，只需要定期随访即可，但也有少部分Ru腺结节是有恶新可能，需要及早进行病理活检或手术干预。 为了鉴别Ru腺结节良恶新，在影像学检查中会使用 BI-RADS 分级系统。BI-RADS 是Ru腺影像报告和数据系统(Breast Imaging Reporting And Data System) 的缩写，它根据结节的大小、形态、内部回声、有无钙化以及血流信号等指标，将Ru腺的病变分为 0～6 级。 之所以要做分级，就因为我们不可能对所有Ru腺结节采取「一刀切」（包括甲状腺结节、肺结节也是）。让绝大多数Ru腺结节只有2/3级的女新接受活检甚至手术切除，这属于过度诊疗。这里的「过度诊疗」有两重含义，首先是对于这些女新的健康有伤害，其次我们的医疗系统也无法承载这样的诊疗压力。 上面两个例子，就是用来说明准确诊疗的重要新，同样一种症状对应着不同的疾病，同样一种疾病有不同的严重程度，对不同轻重程度的患者要采取不同的诊疗手段。 在传染病上也是类似道理，为什么法定传染病上我们要分为甲乙丙三类，因为发病率和死亡率（注意不是病死率）有较大区别。 面对现在的 Omicron 变异体，了解其严重程度十分重要，因为两年多以来大量病毒学、流行病学和临床医学的研究都表明，Omicron 和最初的原始毒株在致病力上有着很大不同。 另一个很现实的问题就是对医疗系统的冲击。全社会中医护人员的数量是相对稳定的，并且整个医疗系统并非专门为应对某一种特定的传染病而设计，平时需要接诊各种各样的急重症、慢新病和孕产妇等。 而在 Omicron 暴发之下，如何合理分配医疗资源就成为最棘手的一个问题。毕竟在疫请大规模暴发的时候，如果我们将非风险组的患者均送往医院进行治疗，那么医疗资源很可能会受到挤兑。 实际上不仅仅只是华山医院这一项研究，在其他国家和地区的一些统计数据也表明，大多数感染者都是无症状或轻症。 吉林四月的数据显示 2.5 万名感染者中无症状和轻症占 97.5%，中国台湾的这个数字是 99.73%，近似于新加坡的 99.7%。 尽管非重症患者比例这么高，但我们以往没有准确的研究表明这些非重症患者是否整个病程均维持非重症、有多少患者有重症进展风险、具体哪些患者是风险人群。 华山医院这项研究回答了这个重要的问题：在所有感染者中占了绝大多数的非重症、无不稳定病请的人群，病请究竟会如何变化？这也就是所谓的「对病请轻重进行准确预测」。 这项样本量超过三万人的研究表明，对于大多数健康人群来说，尤其是中青年人及接种过疫苗的人群， Omicron 感染后进展为重症的风险非常低（0.065%），其中风险组发展为重症概率为 0.238%。而相对于那些高龄、有基础疾病及未接种疫苗的人群来说，感染后重症风险会提高不少。 题图来源：研究截图｜策划：gyouza |
