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健康时报记者 张赫 实习记者 侯佳欣

“医保已经覆盖到了乡镇一级的卫生院，而且报销比例在所有医院里级别还是最高的，老百姓的受益程度也是最高的。”河北某乡镇卫生院负责人赵阳（化名）7月23日对健康时报记者说，但在日常生活里，老百姓使用医保报销时还是面临一些实际困难。

随着医疗保障网络逐渐覆盖城乡，居民的健康素养水平持续提高。然而，在不少乡镇一级医院内，仍有一些亟待解决的困境。

乡镇卫生院患者多为轻症，“必须在院治疗”成难题

“附近的村民过来看病，主要还是离家近图方便。有的病症虽然需要住院治疗，但症状较轻，没有到非要实时卧床的程度。但是根据报销规定，卫生院收治病人必须在院治疗，期间不能离院。”赵阳称，乡镇卫生院的主要服务对象是周边村镇的居民，开放科室也围绕常见病开展，特别疑难的病症暂时还无法涉及。

“对于家里还有老人和孩子要照顾的村民来说，确确实实是有困难。家里离不开人，医院规定也不能破，最后大多数人就不看了，回村里随便开点要，等着慢慢好。”赵阳给记者举出这样一组数据：其所在的卫生院去年全年住院人数仅有300多人，今年有所增长，但仍徘徊在较低的水平。

在赵阳看来，此前各地确实存在那些骗保的案例，这样做能够更好地堵住这些违法行为。不过对于乡镇这一级的卫生院而言，他们如今迫切地需要更好的办法来应对目前的困境。

专家：首先要做的是改变观念

“对于乡镇一级的卫生院，这确实是一个比较尴尬的问题。”北京大学健康发展研究中心主任李玲告诉健康时报记者，目前的，真正的重大疾病，居民不会来乡镇卫生院看，来这里瞧的病，要么是住院指征不足，要么是住院了也不是那么严重，最后就成了如今的局面。面对这种请况，首先要做的是改变观念，对于小病轻症，要将重点从“以治病为中心”向“以健康为中心”转移。全国这方面做得比较好的是福建省三明市。

李玲介绍，2017年三明市以县医院为龙头，将县域内所有县、乡、村公立医疗机构整合为一体，建成一个利益共享、责任共担的紧密型县域医共体，也即总医院。

“这种模式的一大优点是，实行医保基金打包支付，从而引导医院和医务人员从以治病为中心转向以健康为中心”，李玲解释说，简单来说，就是实施县域医保基金打包支付，以此替代过去根据医疗服务量拨付医保资金做法。如果医共体疾病预防做得好，群众看病少，医保有结余，可以纳入医务新收入，用于薪酬分配和健康促进。相反，群众看病多，医保超支，就需要医院自身承担。这样就建立了一套医院不看病、不开要，做好疾病预防也能获得收入的内在机励机制。

对于需要诊疗的病人，这种模式也给出了很好的答案。李玲称，三明市沙县总医院实施“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的工作机制。农村百姓只需要就近到医疗机构就医。遇到基层医疗结构解决不了的问题，会由当地卫生院发起申请，通过分级诊疗的通道，转诊到总医院一级来就诊。而在总医院治疗后，康复期就可转诊到基层一级卫生院来进行。

“提升居民健康素养、完善重大疾病预防机制，形成县、乡、村公立医疗机构的一体化格局，不仅有利于解决居民看病难、报销难的问题，还有利于从基层推动卫生健康事业朝前发展。”李玲总结说。