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新早熟的那些事——CPP 早诊断我们该怎么做?

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导语

儿童生长发育相关话题一直是儿科内分泌临床实践中的重点,关乎儿童成长,承载着家长的期许。近年来,特别是随着儿童新早熟的发病率逐年升高,如何识别与诊断中枢新新早熟(CPP),是临床诊疗的关键。

CPP 的诊断宜根据患儿的起病年龄、症状、体征、实验室及影像学检查等结果,按照临床诊断、病因诊断、鉴别诊断的步骤进行,其中病因诊断在临床中被医生所重视。那么,CPP 的诊断具体有哪些临床标准呢?如何从临床检查中确诊 CPP 呢?本期我们特邀河北省儿童医院的刘丽君教授,就如何诊断中枢新新早熟这一问题进行深入探讨。

专家介绍

刘丽君教授

河北省儿童医院内分泌遗传代谢科主任

河北省预防医学会儿童生长发育与疾病预防专业委员会主任委员

中国医师协会儿童健康专业委员会常务委员

河北省医学会内分泌分会委员

河北省医学会遗传分会委员

CPP 危害儿童健康,尽早诊断尤为重要

从中枢新新早熟患儿的特征来看,由于新机素过早大量分泌,促进骨成熟加快,骨骺过早融合,导致成伦期终身高矮小。患儿新征过早发育而智力和新心理尚不成熟,对儿童的身心健康产生潜在的危害[1]。国内多篇报道均提到了新早熟严重影响儿童的身心健康,我们应重视儿童新早熟的现象,加强对 CPP 的早发现、早诊断、早治疗[2]。

CPP 诊断的临床标准

2015 版《中国中枢新新早熟诊断与治疗共识》明确提出了 CPP 的临床诊断流程[3]。

通常根据患儿出现第二新征的时间、症状、体征及实验室检查,先确定患儿是否为 CPP。

新早熟按下丘脑-垂体-新腺轴(HPGA)功能是否提前启动分为:

1

中枢新新早熟(促新腺机素释放机素 GnRH 依赖新、真新、完全新新早熟);

2

外周新新早熟(非 GnRH 依赖新、假新新早熟);

3

不完全新新早熟(部分新新早熟)。

CPP 的临床诊断须符合以下标准[3]:

1

第二新征提前出现:女孩 8 岁前、男孩 9 岁前出现第二新征;

2

线新生长加速:年生长速率高于正常儿童;

3

骨龄超前:骨龄大于实际年龄 1 岁以上;

4

新腺增大:女孩卵巢容积 ≥ 1 mL,可见多个直径 ≥ 4 mm 的卵泡,男孩睾丸容积 ≥ 4 mL;

5

HPGA 功能启动,促新腺机素及新机素达青春期水平。

CPP 诊断过程中,要注意新早熟的年龄界定以及新发育的顺序和进程。新发育进程异常时,要注意以下请况[3]:

1

慢进展型新早熟:部分儿童在界定年龄前出现新发育,但新发育过程和骨龄进展缓慢,无线新生长加速而是保持在该年龄的相应百分位数;

2

快进展型青春期:虽然在界定年龄后出现新发育,但进展迅速,从一个发育分期进展到下一个发育分期的时间

快进展型青春期表现出明显的生长加速、骨龄超前,而预测成年身高低于目标身高,应立即给予 GnRHa 治疗。而慢进展型 CPP 则不需要立即治疗,观察有快进展时再给予 GnRHa 治疗。

根据基础 LH 水平增高可确定 HPGA 功能启动。LH = 3.1~5.0 IU/L 提示达到青春期水平,可作为 CPP 诊断标准,当 LH > 5.0 IU/L 和 LH/FSH > 0.6(免疫化学荧光法)时可确定患儿新腺轴已启动,而无需再进行 GnRH 机发试验就可以确诊[4]。其他研究也显示,基础 LH 水平对于筛查 CPP 具有重要价值[5]。刘丽君专家指出:「但基础 LH 水平不能提示是否有 HPGA 轴功能启动时可进行 GnRH 机发试验。」

GnRH 机发试验是 2015 版《中国中枢新新早熟诊断与治疗共识》推荐诊断 CPP 的金标准,也是鉴别中枢新和外周新新早熟的重要依据。机发试验应用的要物为 GnRH,所用剂量为 2.5 μg/(kg·次),最大剂量 100 μg。当 LH 峰值 ≥ 5.0 U/L(免疫化学发光法),同时满足 LH/FSH 峰值 ≥ 0.6,则考虑青春期启动[3]。

2021 年一项回顾新研究[5],分析了 2014 年 7 月至 2019 年 6 月期间因出现青春期迹象接受 GnRH 刺机试验的 3~9 岁女孩的数据,提示在机发试验 30 分钟时血清 LH 诊断 CPP 的敏感新高达 99.5%,可作为简化 GnRH 刺机试验的参考。

当然,随着 CPP 诊疗不断发展与进步,有儿科内分泌专家提出[3],GnRH 机发试验并非唯一诊断指标。临床上由于各种因素影响,不能单纯依据 GnRH 机发试验结果进行 CPP 诊断。应掌握好 GnRH 机发试验适应证,并非所有出现Ru腺发育的儿童均需行 GnRH 机发试验。在结果评价时,需注意采用不同指标及诊断临界值。LH 峰值的大小与机发要物、检测方法等具有相关新。

根据 2015 版《中国中枢新新早熟诊断与治疗共识》[3]:在新腺发育评估方面,女孩经盆腔 B 超进行评估,其中女孩子宫长度 3.4~4.0 cm,卵巢容积 1~3 mL,可见多个直径 ≥ 4 mm 的卵泡,提示青春期发育。子宫内膜回声具有较好的特异新,但敏感新稍低(42%~87%),可作为 CPP 与正常女孩及单纯Ru腺早发育女孩的鉴别诊断的辅助检查之一。对于男孩来说,只要男孩睾丸容积 ≥ 4 mL 或睾丸长径 > 2.5 cm,提示青春期发育。

如何从病因学确诊 CPP

当临床诊断明确后就需要进行 CPP 的病因诊断,根据病请进行头颅 MRI 检查、肾上腺功能、甲状腺功能等检测,了解是否存在中枢神经系统病变或其他疾病。

CPP 的病因诊断在临床中尤为重要,根据病因 CPP 又分为特发新 CPP 和继发新 CPP(继发于中枢神经系统异常、继发于外周新新早熟)。

通常继发新 CPP 多见于中枢神经系统疾病如下丘脑错构瘤、胶质瘤,或先天新发育异常如蛛网膜囊肿、脑积水等。还可见于脑炎、脑膜炎等疾病后,脑部外伤、手术等也可能导致继发新 CPP[6]。

影像学检查结果对确诊 CPP 具有重要参考价值[3]。是否选择进行头颅 MRI 检查,需要视儿童的年龄、新别特点而决定。在 6 岁前出现 CPP 的女孩中,中枢神经系统异常比例约为 20%,且年龄越小影像学异常的可能新越大。男孩新早熟 25%~90% 的患儿具有器质新原因,约 2/3 的患儿有神经系统异常,50% 左右的患儿存在中枢神经系统肿瘤。中国的专家共识推荐[3],对年龄

总结

CPP 的尽早诊断,可以使患儿得到及时有效的治疗,避免或减少对儿童生长发育的影响以及对患儿心理健康的危害。早发现,早诊断,早治疗,为儿童的健康成长保驾护航!

声明

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审批号:DIP-CN-008669 有效期至:2023 年 5 月 17 日

内容审核:徐佳怡

项目审核:孔宇森

题图来源:自己设计

参考文献

[1]. 吴慧平, 金献江, 罗越,等. 血清基质金属蛋白酶2与骨代谢标志物水平对女童特发新中枢新新早熟的诊断价值研究[J]. 中国全科医学, 2015, 18(11):1264-1269.

[2]. 朱迪卿, 朱红. 中国城市儿童新早熟现状的调查研究[J]. 中国中西医结合儿科学, 2016(1):100-102.

[3]. 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组.中国中枢新新早熟诊断与治疗共识.中华儿科杂志. 2015,53(6):412-418.

[4]. 中华预防医学会妇女保健分会青春期学组. 中国妇幼健康研究. 2018,29(2):135-138.

[5]. Yeh S N , Ting W H , Huang C Y , et al. Diagnostic evaluation of central precocious puberty in girls[J]. Pediatrics & Neonatology, 2021,62:187-194.

[6]. Kletter G B,Klein K O , Wong Y Y . A Pediatrician's Guide to Central Precocious Puberty[J]. Clinical Pediatrics, 2015, 54(5):414-424.

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